㈠ 口腔颌面部囊肿
(一)牙源性颌骨囊肿源性颌骨囊肿发生于颌骨而与成牙组织和牙有关。根据其来源不同，分为以下几种： 1、根尖囊肿是由于根尖肉芽肿、慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮参残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出，逐渐形成囊肿，故亦可称根尖周囊肿。 2、始基囊肿始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症或损伤刺激后，成油器的星网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。 3、含牙囊肿含牙囊肿又称过滤泡囊肿，发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。可来自1个牙胚(含1个牙)，也来自多个牙者。含牙囊肿是最常见的牙源性颌骨囊肿之一，占18%%，仅次于根尖囊肿。 4、牙源性角化囊肿角化囊肿系来源于原始的牙胚或牙板残余，有人认为即始基囊肿。角化囊肿有典型的病理表现，囊壁的上皮肌纤维包膜均较薄，在囊壁的纤维包膜内有时含有子囊(或称卫星囊腔)或上皮岛。囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物。占牙源性颌骨囊肿的9.2%。 (二)非牙源性囊肿 非牙源性嫩中是由胚胎发育过程中残留的上皮发展而来，故亦称非牙源性外胚叶上皮囊肿。 1、球上颌囊肿发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位。X线片上显示囊肿阴影在牙根之间，而不在根尖部位。牙无龋坏变色，牙髓均有活力。 2、本腭囊肿位于切牙管内或附近(来自切牙管残余上皮)。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。 3、正中囊肿位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位。X线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。亦可发生于下颌正中线处。 4、鼻唇囊肿位于上床底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质的表面。X线片上骨质无破坏现象。在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。
㈡ 口腔组织病理学笔记讲义——第十七章 口腔颌面部囊肿
定义：是一种非脓肿性的病理性囊腔，内含流体或半流体物质，通常由纤维结缔组织囊壁包绕，绝大多数囊肿有上皮衬里。
少数无上皮衬里者称假性囊肿（pseudocyst）。
囊肿分以下两种情况：
（一）囊壁
1.上皮衬里：复层鳞状上皮、纤毛柱状上皮
2.纤维囊壁：纤维组织、少量炎细胞
（二）囊腔：内含体液
颌骨上皮性囊肿
一、发育性（development）
（一）牙源性（odontogenic）
1.婴儿龈囊肿（Epstein珠）
2.牙源性角化囊肿（始基囊肿）
3.含牙（滤泡）囊肿
4.萌出囊肿
5.发育性根侧囊肿
6.成人龈囊肿
7.腺牙源性囊肿
（二）非牙源性（non-odontogenic）
1.鼻腭管（切牙管）囊肿
2.鼻唇（鼻牙槽）囊肿
3.球状上颌囊肿
二、炎症性（inflammatory）
1.根尖囊肿
2.根尖侧囊肿
3.残余囊肿
4.牙旁囊肿
口腔、面颈部软组织囊肿
1.皮样和表皮样囊肿
2.鳃裂囊肿
3.甲状舌管囊肿
4.畸胎样囊肿
5.粘液囊肿
6.舌下囊肿
第一节牙源性囊肿（odontogenic cyst）
定义：是指牙齿形成器官的上皮或上皮剩余发生的一组囊肿。分为发育性和炎症性两大类。
上皮来源：
1.牙板上皮剩余（或serres上皮剩余）
2.缩余釉上皮
3.Malassez上皮剩余
一、牙源性角化囊肿（odontogenic keratocyst）又称始基囊肿（Primordial cyst）
具有特征性病理改变、生长方式独特、较高的复发率而且可见于痔样基底细胞癌综合征。
【临床表现】
1.发病率：缺乏完整资料，约占全部颌骨囊肿的3%~12%.
2.年龄：好发于10-29岁，40-50岁之间。
3.性别：男性较多见。
4.好发部位：下颌较上颌多见，下颌磨牙区和下颌升支部为最常见羡握亏的发病部位，上颌以第一磨牙后区多见。
5.症状不明显，与其生长方式有关。可单发或多发，后者占10%左右。
6.X线表现：单囊或多囊的放射透光区。
【病兄神理变化】
肉眼：肿物单囊或多囊，囊内含黄白发亮的角化物或干酪样物质，有时较稀薄，呈淡黄色或血性液体。
镜下：上皮衬里：复层鳞状上皮 ①较薄，厚度一致，约5-8层，无上皮钉突②上皮表面常呈波状或皱褶状，表层角化③棘层较薄，常呈细胞内水肿④基底细胞由柱状或立方状细胞组成，栅栏状排列，核着色深皮尘且远离基底
纤维囊壁：较薄，含有子囊和（或）牙源性上皮岛复发率高，大于20%，术后需长时间随访观察
原因：
①囊壁薄、易破碎，手术难以完整摘除
②生长方式沿骨小梁间呈指状生长
③囊内含有微小子囊或卫星囊
④可能来自于口腔粘膜基底细胞的增殖
⑤其他牙板上皮又新发囊肿
痣样基底细胞癌综合症：又称颌骨囊肿-基底细胞痣-肋骨分叉综合症或称Gorlin综合症。患者较年轻，常有家族史，具有常染色体显性遗传。
①颌骨多发性牙源性角化囊肿
②多发性皮肤痣样基底细胞癌
③骨骼异常，特别是肋骨分叉和脊椎骨异常
④腭部和颞顶部隆起，眶距过宽和轻度下颌前凸
⑤钙、鳞代谢异常
二、含牙囊肿（dentigerous syst）又称滤泡囊肿（follicular cyst）是指囊壁包含一个未萌牙齿的牙冠并且附着于该牙牙颈部的囊肿。
【临床表现】
（1）10-39岁多见，男性多见
（2）下颌第三磨牙最多见，其次为上颌单尖牙、上颌第三磨牙和下颌前磨牙区
（3）所含牙多为恒牙，偶含乳牙或多生牙
（4）生长缓慢，早期无自觉症状
（5）X线表现为一界限清楚的圆形透光区，囊内有未萌牙的牙冠。
【病理】
肉眼：囊内含有牙冠，囊壁附着于该牙的牙颈部，囊液多呈黄色。
镜下：上皮衬里——复层鳞状上皮，较 薄，2-5层扁平或矮立方状细胞组成，无角化，无上皮钉突。
纤维囊壁——牙源性上皮岛、皮脂腺细胞
第二节非牙源性囊肿
鼻腭管（切牙管）囊肿（nasopalatine ct cyst）来源于鼻腭管上皮剩余，可为切牙管囊肿和龈*囊肿，前者发生于骨内，后者位于切牙*的软组织内。约占非牙源性囊肿的73%，是最常见的非牙源性囊肿。
【临床表现】
多发于30-60岁，男性多见。临床症状不明显，仅在X线检查时或戴义齿时发现。腭中线前部肿胀，有时可伴有疼痛和瘘管形成。X线表现为圆形放射透光区
【病理】上皮衬里：复层鳞状上皮、假复层纤毛柱状上皮、立方上皮或柱状上皮。这些上皮可单独或联合存在。
纤维囊壁：含有较大的血管和神经束。
第二节口腔、面颈部软组织囊肿
一、皮样和表皮样囊肿（ dermoid and epidermoid cyst）
好发于颌面部，口底为口内最常见的部位，其次是舌。发生在口底者可以在颏舌骨肌与口底粘膜之间（舌下位），也可在颏舌骨肌与下颌舌骨肌之间（颏下位）。常为圆形或卵圆形，触之有生面团样柔韧感，压迫之后出现凹陷。
【病理】肉眼：囊壁较薄，囊内有灰白色豆渣样物质。
镜下：
表皮样囊肿：上皮衬里：复层鳞状上皮
纤维囊壁：不含皮肤的附属器
皮样囊肿： 上皮衬里：复层鳞状上皮
纤维囊壁：含有皮肤的附属器，如毛发、毛囊、皮脂腺、汗腺
二、鳃裂囊肿（branchial cleft cyst ）又称颈部淋巴上皮囊肿。常位于颈上部下颌角附近，胸锁乳突肌上1/3前缘。一般认为来自鳃裂或咽囊的上皮剩余，也有认为与胚胎时期陷入颈淋巴结内的涎腺上皮囊性变有关。
第一鳃裂——发生于下颌角以上和腮腺
第二鳃裂——发生于约相当于肩胛舌骨肌水平以上和下颌角以下，占95%
第三、四鳃裂——发生于颈根区
［临床表现］
好发于20~40岁，柔软，界清，可活动，囊内含黄绿或棕色清亮的液体，或含浓稠胶样、粘液样物。
【病理】
上皮衬里：复层鳞状上皮（90%以上）、假复层柱状上皮。囊肿上皮可癌变。
纤维囊壁：含有大量淋巴样组织并形成淋巴滤泡。
三、甲状舌管囊肿（thyroglossal tract cyst）
甲状舌管残余上皮发生的囊肿。可发生在舌盲孔与甲状腺之间即导管经过的任何部位，以甲状舌骨区发生者最多见。青少年多见，男女之比为2∶1，常位于颈部中线或近中线处，直径2-3cm，表 面光滑，界清，触之有波动感，能随吞咽上下移动。
【病理】上皮衬里：假复层纤毛柱状上皮、复层鳞状上皮或呈二者过渡形态
纤维囊壁：含甲状腺或粘液腺组织
囊腔：囊内为清亮的粘液样物
可癌变为*状甲状腺癌，占1%以下
四、粘液囊肿（mucocele）可分为粘液外渗性囊肿和粘液潴留性囊肿
【临床表现】
常发于下唇，其次为颊、口底、舌和腭部。大小不等，直径由几毫米至1厘米。可自行消退或破溃，内容物可排出或不排出，不久再次肿胀，反复发作。浅在者：淡蓝色，透明易破碎
深在者：与周围粘膜颜色一致。外渗性粘液囊肿：通常是机械性外伤致涎腺导管破裂，粘液外溢进入组织中。无上皮衬里，粘液池被炎性肉芽组织和结缔组织包绕，临近涎腺组织呈非特异性慢性炎症。
潴留性粘液囊肿：涎腺导管受阻，涎液潴留致导管扩张形成囊性病损。衬里上皮为假复层或双层柱状或立方状上皮。
㈢ 口腔颌面部囊肿是怎么引起的
颌面部囊肿有软组织囊肿和颌骨囊肿两大类。软组织囊肿主要有涎腺囊肿（如舌下囊肿、粘液囊肿和颌下腺囊肿等），和发育性囊肿（如口底表皮囊肿、甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿等）。颌骨囊肿则分为牙源性囊肿，（如根端囊肿、含牙囊肿、始基囊肿和角化囊肿等）和发育性囊肿（如球上颌囊肿、正中囊肿、鼻腭囊肿等）。
（一）粘液囊肿
又称粘液腺囊肿，在口腔粘膜下组织内，分布着数以百计，能分泌无色粘液的小涎腺，称为粘液腺，以下唇、软腭、舌尖腹面分布最多。其排泄管开口于口腔内，由于排泄管受到创伤，粘液外漏而形成囊肿。常见于下唇，且多发生有咬唇习惯者。囊肿位于粘膜下，呈半透明状小泡，表面覆盖正常粘膜，出现数日后可因食物等磨擦，囊膜破裂而消失，但不久又可出现，多次复发后粘膜产生疤痕组织，使半透明水泡变成白色硬结。主要治疗为切除囊肿及周围粘液腺组织，也可用激光或冷冻治疗。
（二）舌下腺囊肿
舌下腺是大涎腺中最小的一对，位于舌下间隙内，有导管约8～20个，直接开口于口腔内，少数集合成一个导管，开口于颌下腺导管、分泌较为粘稠的粘液。囊肿的发生可能是由于分泌导管的创伤，使粘液外漏，逐渐为周围的结缔组织所包绕而形成的。所以，舌下囊肿的囊壁有上皮衬里者极为少数，有上皮衬里的舌下囊肿，仍可能为导管排出受阻，粘液潴留而形成的。
舌下囊肿多见于青少年，先发生在口底的一侧，位于粘膜与口底肌肉之间，表面覆盖很薄的正常粘膜，透过粘膜可见淡蓝色、柔软、有波动感的囊性肿物，缓慢增大，可逐渐扩展到对侧口底，将舌上抬，形成重舌，影响说话、进食甚至呼吸。囊肿也可沿颌舌肌后缘向颌下区伸展，呈哑铃状，在口底和颌下区同时出现。少数舌下囊肿主要向颌下三角及颈上部隆起，口底症状不明显，而被误认为颌下腺囊肿。舌下囊肿可有继发感染，出现疼痛及感染症状。也可因损伤破裂，流出粘液而暂时消失，数日后又逐渐增大。根据临床表现，诊断并不困难，但需与口底表皮囊肿、口底局限性血管瘤等相鉴别。治疗主要为外科手术，过去采用囊肿摘除或袋形手术，复发率很高。目前多作舌下腺切除术，即使遗留部分囊壁，亦少有复发者。手术中要防止误伤颌下腺导管、舌动脉、舌深静脉和舌神经。
（三）口底表皮囊肿
胚胎发育时期，两侧胚胎组织在口底中线融合过程中，上皮细胞遗留在口底组织中，日后发展而形成为口底表皮囊肿。多见于儿童及青年，囊肿位于口底正中，下颌舌骨肌、颏舌骨肌上方，表面覆盖口底粘膜并向口内隆起，将舌抬高，影响说话、进食，甚至影响呼吸。少数囊肿位于下颌舌骨肌下方，向颏下部隆起。囊壁较厚，表面粘膜色泽正常，压迫囊肿似有橡皮样感，软而有弹性，穿刺抽出豆渣样内容，以此与舌下囊肿相鉴别。治疗为手术切除，一般可在口内摘除，如囊肿主要位于颏下部，则在口外作切口。囊壁较厚、分离囊肿完整摘除并不困难。手术中应注意仔细止血，防止术后口底血肿，造成呼吸困难。
（四）颌骨滤泡囊肿
牙齿胚胎发育过程中，牙滤泡的星形网状层发生变性，渗出的液体可潴留形成滤泡囊肿，如多个牙滤泡同时发生病变，则可形成多房性囊肿，但多数为单房性，病变发生在牙齿硬组织形成之前，所形成的囊肿，不含有牙齿者称为始基囊肿。在牙齿硬组织形成之后发生的囊肿，由于其病变是在残余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出，故在X线片上可见囊肿的囊膜部分附着在一个牙齿的牙颈部，此牙齿的牙冠已经形成，并突向囊内，称为含牙囊肿。无论是始基囊肿或含牙囊肿，囊壁的衬里上皮具有角化层结构，囊腔内含有角化物质者，称为牙源性角化囊肿。近年来，诊断为角化囊肿者逐渐增多，由于术后易于复发，且有恶变可能，因而具有潜在的肿瘤性质，应受到特别注意，目前已单独列出，以与一般始基囊肿相区别。
颌骨牙源性囊肿多见于青壮年，囊肿在颌骨内呈膨胀性生长，缓慢增大，早期多无自觉症状，增大后可向面颊部隆起，骨皮质变薄，触诊时有乒乓球样感，当骨皮质完全消失后，肿块质地变软有波动感，并可发生病理骨折。上颌骨囊肿增大后，可侵入鼻腔或上颌窦，也可将眶底上抬，眼球移位，产生复视，囊肿穿刺可获淡褐色或棕黄色，含有胆固醇晶体的囊液，如有继发感染，可形成瘘管，有的因反复感染，经X线摄片才被发现。滤泡囊肿往往有先天性缺牙或有多余牙。
牙源性角化囊肿可为单发或多发，囊膜薄而脆，与口腔粘膜紧粘，不易刮除，囊腔内含有白色油脂样角化物，多见于下颌骨升支和角部，有1/3囊肿是向舌侧膨隆，囊肿内含牙率可高达25～43％，临床主要表现为肿胀，有继发感染时，可在面部形成瘘管，约有15％左右的病例诉有疼痛，可侵犯神经出现下唇麻木感，如穿破骨皮质，则可向周围软组织如牙龈、肌肉、涎腺等组织扩展并与之粘连。多发性角化囊肿约占所有角化囊肿的7～8％，多发性角化囊肿中，又大约有1/2左右可同时伴有身体其它部位的症状，如皮肤基底细胞痣或基底细胞癌，肋骨分叉，大脑镰钙化，掌跖面的凹陷等，组成所谓多发性角化囊肿-基底细胞痣综合征。可有家族史，且发病年龄较单发者年轻。
根据上述的临床表现及其特点作出临床诊断，X线片可显示囊肿大小，范围及与邻近组织的关系。颌骨囊肿需与其它牙源性肿瘤，特别是颌骨造釉细胞瘤相鉴别，但从临床及X线摄片上，有时尚难作出鉴别。因此，在手术时应常规作冰冻切片检查，手术摘除囊肿是治疗颌骨囊肿的主要方法，应彻底刮除囊壁组织。角化囊肿术后复发率为5～62％，其复发原因除囊膜薄，与牙龈周围软组织紧贴，不易刮净外，尚与其囊壁上有子囊及上皮岛，囊外正常骨内有星状小囊，在刮治时易被遗留等因素有关。而且角化囊肿的恶变率比非角化囊肿要高。因此，手术刮治时更应注意其彻底性，复发的或较大的角化囊肿，需在正常骨组织内切除囊肿，或作颌骨的方块切除并保持颌骨的连续性。囊肿摘除后留下的骨腔，可用自体骨松质填充。近年来，使用多孔羟基磷灰石〔Ca10（PO4）6OH2〕填塞，亦获得较为满意效果。其孔径以200μ／mm，孔率以40～70％较好。有应用林格溶液，20％葡萄糖液，抗生素、类固醇依次行囊腔冲洗，每周1次。通过数次冲洗，可控制炎症，减慢氧化，进而抑制脂肪酸氧化并促进前列腺素E的产生。囊壁释放过氧化脂前列腺素E是造成骨质吸收，囊腔扩大的主要因素。
（五）面裂囊肿
是一种发育性囊肿，在胚胎发育时，各个面突的融合过程中，残留在接合处的上皮组织可演化而成囊肿。根据发生的部位有不同的称呼，如发生在两侧腭突融合处，位于腭中缝的正中囊肿；发生在中鼻突的球状突和两侧上颌突融合处，位于腭前部的鼻腭囊肿，也是面裂囊肿中最为常见；发生在鼻突的球状突与一侧上颌突融合处，位于上颌侧切牙与尖牙牙根之间的球上颌囊肿等。临床上可根据其部位和X线表现作出诊断。治疗为囊肿摘除或刮治术。