Ⅰ 口腔助理医师考试病历书写要怎么写呀
急性牙髓炎的病历
病历书写：
姓名：某某
性别：
年龄：
职业：
初诊时间(日期)
主诉：左上后牙剧烈疼痛4天
现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射
到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊
既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。
诊断：⊥6急性牙髓炎
治疗计划：⊥6根管治疗
处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放
2，2日复诊。
姓名
李小
性别
男
年龄
30
就诊日期：2006年
5
月
31
日
药物过敏史：无药物过敏史
主
诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。
现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。
即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史
检
查
左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。
全身情况：：体温38.c
脉搏80次/分
呼吸20次/分
血压15/11千帕
发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。
诊
断：近中低位阻生并冠周炎
治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2
抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除
考试时间
考试级别
执业医师
/
执业助理医师
考生签名
年
月
日
Ⅱ 医生诊断书上写的是面部裂伤。这个属于轻伤吗急……急
关于面部伤残等级鉴定问题，你可以参考一下：
首先你应该进行伤残等级鉴定，关于面部的伤残规定：
一 级
器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全或大部分不能自理。
1)极重度智能减退；
2)面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者；
三 级
器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。
1)精神病性症状表现为危险或冲动行为者；
2)面部重度毁容；
四 级
器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，生活可以自理者。
1)中度智能减退；
2)精神病性症状致使缺乏社交能力者；
3)癫痫重度；
4)面部中度毁容，全身瘢痕面积>70％；
五 级
器官大部缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，生活能自理者。
1)完全运动性失语；
2)完全性失用、失写、失读、失认等；
3)脑脊液瘘，不能修补；
4)面部轻度毁容；
六 级
器官大部缺损或明显畸形，有中等功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，生活能自理者。
4)不完全性失语；
5)一侧完全性面瘫；
6)面部重度异物色素沉着或脱失；
7)全颜面植皮术后或全身瘫痕面积达60％～69％；
8)撕脱伤后头皮、眉毛完全缺损者；
八 级
器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，有医疗依赖，生活能自理者。
3)颅骨外露；
4)面部烧伤广泛植皮术后；
5)鼻或面颊部有＞8cm2或3处以上＞1cm2的增生性瘢痕；
6)一侧或双侧眼睑有明显缺损或睑外翻；
7)全身瘢痕面积40％～49％；
8)一眼矫正视力≤0.2，另眼矫正视力≥0.5；
9)双眼矫正视力等于0.4；
10)双眼视野≤80％(或半径≤50°)；
十 级
器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者。
1)颅骨缺损9～24cm2，无功能障碍；
2)一侧不完全性面瘫；
3)面部轻度异物色素沉着或脱失；
4)全身瘢痕面积＜30％；
5)一眼矫正视力≤0.5，另一眼矫正视力≥0.8；
6)双眼矫正视力≤0.8；
7)职业性(含放射性)及外伤性白内障Ⅰ～Ⅱ期(或轻、中度)，或职业性及外伤性白内障术后无晶体；
8)晶体脱位；
9)眶内异物未取出者；
10)球内异物未取出者；
Ⅲ 皮肤科病例怎么写
我治疗过会指甲的病历给你抄过来！
R1 经检查脚指甲患有甲藓，本人要求治疗
双足指2，3，4指灰色变厚，中间隆起．
诊断：＊＊＊
R2 普诊
完了，会指甲也属于皮肤科的，希望对你有帮助！
一名因上嘴唇疖肿2天，伴高烧、头痛而前来急诊的男性青年患者，经体格检查：体温39.5℃，左上唇、眼周围组织红肿、触痛，鼻唇沟外侧有1.5cm直径的红肿硬块，在硬疖和硬块的皮肤表面均有多个小脓点。经追问病史，原来他在两天前左上唇长了一个小疮，发痒不适，即用手指挤压小疮，疮口流出黄水，当时似乎好了些，但当天晚上，就出现了上述症状。医生根据病史和检查结果，诊断为上唇疖肿并发海绵窦血栓性静脉炎。经抗感染治疗后病愈。
因为口腔颌面部的血管丰富，构成深、浅两个静脉网，互相吻合，但没有静脉瓣，血液既可以向心回流，也可离心反流。因此，面部尤其是两侧口角至鼻根部位，即被医学上称之为“危险三角区”，在这个部位发生感染（如疖、痈等）后，若随意搔抓、挤压、挑破、热敷及意外损伤等，都可导致炎症迅速扩散。因为挤压疖、痈时，可使脓液和静脉内含细菌的栓子进入颅内海绵窦，引起颅内海绵窦血栓性静脉炎，严重时可危及生命。
当面部尤其“危险三角区”发生疖肿，早期可用2％碘酊涂抹患处，连续数次，保持局部清洁，疖肿通常可逐渐消散；如疖肿增大，周围红肿或唇痈初起，这时局部应外敷中药，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在疖顶周围，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇痈，可在硬性浸润区敷用六合丹；若脓头溃破，或有脓栓形成时，局部应加用高渗盐水纱布持续湿敷，以利引流；如脓栓阻塞，引流不畅时，可在破溃孔处加用少量化腐丹，以促使坏死组织溶解，脓栓液化脱出。
Ⅳ 面部抓伤怎么写病历
1、首先，抓伤是指皮肤外表皮抓有印痕，有丝丝血疾，属于抓伤现象。在病历上写病人的姓名、年龄、单位等基本信息。
2、其次，写下怎么被抓伤的，还有抓伤日期和就诊日期。
3、最后，写下要用什么药治疗，签完字即可。
Ⅳ 口腔颌面部软组织切割伤 （别名：面部撕裂 ）
口腔颌面部如颊、唇、鼻及眉部为人体暴露部位，无论交通事故、外伤及战争等均可引起这些部位软组织损伤。按其损伤特点常分为闭合性损伤和开放性损伤。
别名：面部撕裂就诊科室：口腔科症状
伤口特点是边缘整齐。如知名血管被割断，则出血严重；如切断面神经，可造成面瘫；如切断腮腺导管，可造成涎瘘。
病因检查
1.询问有无外伤及锐器创伤病史。
2.必要时可行口腔镜检查进一步确认损伤程度。治疗
切割伤如无感染，缝合后，可望一期愈合。遇有面神经较大分支或腮腺导管被切断时，应尽可能在清创时立即进行神经或导管吻合。
1．针对损伤情况 待全身状况平稳后处理颌面损伤。
2. 受伤后48小时以内患者，可在清创术后作I期缝合；48小时以后应延期缝合后放置引流条；创口已经发生感染者，一般在感染控制后，再考虑缝合，清创时应尽可能保留生活组织。
3. 尽量恢复面部正常的解剖结构和功能。
4．伤口如与面神经腔窦相通，应在清创及缝合时，尽早关闭这些伤口，以减少感染的机会。
预防与预后
避免受外伤，使用锐器或食用带刺类食物时应注意。
Ⅵ 怎么写病历
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××
Ⅶ 正确的口腔门诊病历的规范书写
一、口腔科病历书写要求
（一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
姓名:**
性别:**
年龄:**
主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日
现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.
既往史:无
检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++）,叩诊(-)，冷热诊（＋＋＋），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.
诊断:急性牙髓炎
治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗
处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.
医嘱:一周复诊
医生签名:
****年**月**日
Ⅷ 意外门诊病历怎么写
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、
年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化
验单(检验报告)、医学影像学资料等
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民
族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就
诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明
扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既
往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体
征入、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、
剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转
科、留诊观察和回家体息治疗等。如需复诊，应写明
复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括
就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和
辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊
断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对-
一时
难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊
(杳y等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到
分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉
搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。