A. 口腔执业医师口腔组织病理学考点：口腔颌面部发育
口腔执业医师口腔组织病理学考点：口腔颌面部发育
口腔颌面部发育
人体发育的三个阶段
1.增殖期：自受孕至受孕后2周，包括受精、植入和三胚层的形成。
2.胚胎期：受孕后3-8周，分化出不同类型的组织并构成器官和系统,口腔颌面部发育基本在此期完成。
3.胎儿期：受孕第九周至出生。腭部的发育在此期的开始阶段完成。
第一节 神经嵴、鳃弓和咽囊
一.神经嵴的分化
胚胎发育的第三周，三胚层胚盘已经形成，发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成神经板(neural plate) 。
神经板发育中，其柱状细胞变为上窄下宽的楔形，使神经板外侧缘隆起，神经板中轴处形成凹陷称神经沟(neural groove) ，隆起处称神经褶(neural fold) 。神经褶顶端与周围外胚层交界处称神经嵴(neural crest) 。
胚胎第四周，两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程中，位于神经嵴处的神经外胚层细胞未进入神经管壁，而是离开神经褶和外胚层进入中胚层，这部分细胞称为神经嵴细胞，是特殊的多潜能干细胞，位于神经管和表面外胚层之间，形成沿胚胎头尾走向的细胞带，以后分为两条细胞索，列于神经管背外侧。
胚胎第四周，神经嵴细胞发生广泛迁移,分化成头面部的外胚间充质细胞，形成神经系统组织、内分泌组织、皮肤组织、结蹄组织;头面部的结蹄组织大部分来自于神经嵴细胞，由于他们起源于外胚层的神经嵴细胞，所以这些结蹄组织又称为外胚间叶组织 或外间充质 。
神经嵴细胞的迁移和分化受多种信号分子和基因调控，如：FGF、HOX 基因等。在此过程中，染色体异常、过量的维甲酸、酒精及头部神经始基发生异常等因素都可引起神经嵴细胞在原位或迁移过程中发生死亡而产生头面部畸形。
二.鳃弓及咽囊的发育
鳃弓(branchial arch) ：胚胎第4周时，原始咽部的间充质细胞迅速增生形成左右对称的背腹走向的6对隆起，与6对主动脉弓动脉相对应，称鳃弓。第l对最大称为下颌弓;第2对称舌弓;第3对称舌咽弓;
相邻鳃弓之间有浅沟，在体表侧称鳃沟 ;与之对应的鳃弓内侧是原始咽部，其表面衬覆的内胚层向侧方增生呈囊样，形成与鳃沟对应的浅沟称在咽侧称咽囊(pharyngeal pouch) 。
第二鳃弓生长速度较快，向尾端生长覆盖了第二、三、四鳃沟和三、四、五对鳃弓并与颈部组织融合。被覆盖的鳃沟与外界隔离，形成一个暂时的腔称颈窦 。颈窦在以后的发育中消失，如残留可形成颈部囊肿、窦道或瘘管。
第二节 面部的发育
一.面部发育过程
面突的分化：3—5周末。
面突的联合：5周末—第8周
联合后发育：9周—3个月
①胚胎第3周 ，发育中的前脑下端出现了一个 突起称额鼻突 。额鼻突下方两侧的下颌突 迅速生长并在中线联合
②胚胎 3周中，长出两个上颌突，此时在额鼻突、上颌突和下颌突的中央形成一个凹陷叫原口，口凹与前肠之间有口咽膜在4周时破裂
③胚胎第3周末，在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷，称 拉特克囊 ， 拉斯克囊此后退化消失。此囊的残余可发生颅咽管瘤。
④胚胎的第4周额鼻突的末端两侧 形成两个浅凹称鼻凹，将额鼻突分为 1个中鼻突、2个测鼻突
⑤胚胎第5周中鼻突末端出现两个球形突起称球状突
鼻凹将来发育成鼻孔;鼻板细胞形成鼻粘膜及嗅神经上皮。
2.面突的联合(merge)和融合(fuse)
联合(merge) ：面突突起之间为沟样凹陷，随着面部的进一步发育，突起之间的沟会随着面突的.生长而变浅、消失。
融合(fuse) :突起之间在生长过程中外胚层互相接触、破裂、退化、消失,两个突起的间充质相互融合。
二.面部的发育异常
1.唇裂(cleft lip) ：
多见于上唇，是由于球状突与上颌突未能联合或联合不全。单侧或双侧均可发生。少见情况下可发生上唇正中裂或下唇裂。
2.面裂：facial cleft
横面裂，巨口或小口畸形：上颌突与下颌突未联合或联合不全
斜面裂：上颌突与侧鼻突未联合
侧鼻裂：侧鼻突与中鼻突之间发育不全
第三节 腭的发育
一.腭发育过程
①第 4 周末 鼻凹形成
②第 5.6周 嗅囊与口腔相通球状突形成了前腭突，前腭突联合形成前额骨 上切牙
③第7周两个上颌突的口腔侧中部长出侧腭突 测腭突垂直生长
④第8周测腭突发生水平方向生长
⑤9-12周前腭突向后 测腭突向内联合(切牙管)左右测腭突在中缝处与鼻中隔融合——硬腭中后部、软腭、悬雍垂
腭的发育是从第六周开始的。由一对前腭突、一对侧腭突发育而来。
前腭突(frontal palatal process) ：球状突在与对侧球状突及同侧上颌突联合过程中向口腔面增生形成。
侧腭突(lateral palatal process) ：左右两个上颌突的口腔面长出的一对突起。
前腭突与侧腭突联合处在切牙管(鼻腭管)，口腔侧为切牙孔。
二.腭发育异常
1.腭裂(cleft palate)：
一侧侧腭突和对侧侧腭突及鼻中隔未融合或部分融合。
2.颌裂(cleft jaw)
上颌裂：前腭突与上颌突未联合或部分联合。
下颌裂：两侧下颌突未联合或部分联合。
第四节 舌的发育
一.舌发育过程
舌的组织来源：第一、二、三鳃弓的内侧面隆起。
①胚胎第4周，两侧第一、二腮弓在中线处联合 。此时下颌突原始口腔侧内部的间充质不断增生，形成三个膨隆的突起 。其中两侧两个 对称的隆起体积较大，称侧舌隆突 ;在侧舌隆突稍下方中线处为一个 小突起，称奇结节 。
②约在第6周，侧舌隆突生长迅速，很快越过奇结节，并在中线联合，形成舌的前2/3即舌体 。奇结节由于被侧舌隆突所覆盖，仅形成盲孔前舌体的一小部分，或退化消失，不形成任何结构。在第二、三、四腮弓的口咽侧 、奇结节的后方，间充质增生形成一个突起称联合突 ，主要由第三腮弓形成 。联合突向前生长并越过第二腮弓与舌的前2/3联合，形成舌的后1/3即舌根 。联合线处形成一个浅沟称界沟。舌体表面被覆外胚层上皮，舌根表面被覆内胚层上皮。界沟所在部位就是口咽膜所在的位置。
甲状舌管的发生
胚胎第四周，奇结节和联合突之间的内胚层上皮增生形成管状上皮条索，称甲状舌管(thyroglossal ct) 。
胚胎第七周，甲状舌管增生下行至甲状软骨处发育形成甲状腺。以后甲状舌管退化在其发生处的舌面留一浅凹，为舌盲孔。
下降过程中发生停滞—异位甲状腺
甲状舌管未退化—甲状舌管囊肿
舌肌及舌乳头的发生
舌肌的发生：
横行、纵行及垂直方向走行的舌肌来源于鳃弓中胚层，枕部肌节。
舌乳头的发生：胎儿11周左右，菌状乳头开始分化，稍后丝状乳头发生,14周味蕾开始发育。
二.舌发育异常
1.分叉舌：侧舌隆突未联合或联合不全。
2.正中菱形舌：奇结节未消失形成的残留。
拓展： 口腔执业医师综合笔试预习资料
成人牙周炎
本病可开始于青年时期，病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。
检查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙邻面、舌侧面常见，牙龈呈现暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝。
成人牙周袋分轻、中、重度。
轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm.附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3.
中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～5mm，X线片显示牙槽骨水平或角型吸收超过根长1/3，但不超过1/2.牙齿有轻度松动，多根牙根分叉区有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。
重度：牙周袋>6mm，附着丧失>5mm，X线片示牙槽骨水平或角型吸收超过根长的1/2，根分叉区有病变，牙多有松动，炎症明显或可发生牙周脓肿。
牙周炎患者除有牙周袋形成，牙龈炎症，牙槽骨吸收和牙齿松动外，晚期还可出现牙齿移位，食物嵌塞，继发性牙合创伤，牙龈萎缩发生根面龋，或急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎，口臭。
成人牙周炎治疗鉴别诊断：牙龈炎。
成人牙周炎治疗：
①牙周洁治;②口腔卫生宣教;③定期复查。
复发性口腔溃疡：
居口腔粘膜病的首位，本病周期性复发，有自限性，为孤立的圆形或椭圆形的浅表性溃疡，同义名有复发性阿弗他溃疡，复发性口疮，复发性阿弗他口炎。
⒈轻型阿弗他溃疡：
占该病80%，直径2～4mm，圆形或椭形，周界清晰，孤立散在，一般1～5个不等，好发于唇、颊粘膜，溃疡有“凹、红、黄、痛”特征(溃疡中央凹陷，基底不硬，周围有约1mm的充血红晕带，表面有浅黄色假膜，灼痛感明显)，发作期1～2周，愈合后不留瘢痕。
⒉重型阿弗他溃疡：又称复发性坏死性粘膜腺周围炎，腺周口疮，溃疡大而深，直径10～30mm左右，“似弹坑”，周边红肿隆起，扪之基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡，好发于口角、咽旁、软腭、腭垂等，发作期可长达数月，疼痛较重，尤其位于咽旁的溃疡，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。
⒊疱疹样阿弗他溃疡：
又称阿弗他口炎，溃疡小而多，散在分布于粘膜任何部位，直径小于2mm，似满天星感觉，邻近溃疡可融合成片，粘膜充血发红，疼痛较轻型重，唾液分泌增加，可伴头痛，低热，全身不适，局部淋巴结肿大等，愈后不留瘢痕。
釉质的特性
釉质是人体中最硬的组织，由占总重量96%～97%的无机物以及少量有机物和水所组成。按体积计，其无机物占总体积的86%，有机物占2%，水占12%.釉质的无机物主要由含钙、磷离子的磷灰石晶体和少量的其他磷酸盐晶体等组成，是含有较多HC03-根的生物磷灰石晶体。这些晶体内往往还含有一些微量元素，这些微量元素有的可使晶体具有耐龋潜能如氟，其他具有耐龋潜能的元素有硼、钡、锂、镁、钼、锶和钒;另外的一些元素和分子可以使牙釉质对龋更敏感，它们包括碳酸盐、氯化镉、铁、铅、锰、硒、锌等。值得注意的是在牙釉质晶体形成时，最初形成的矿化物是碳磷灰石。而且牙釉质晶体的核心较外周区含有较多的碳酸盐，晶体核心部位较多的碳磷灰石使晶体容易自晶体一端的中心开始溶解。
釉质中的有机物约占总重量的1%，主要由蛋白质和脂类所组成。基质蛋白主要有釉原蛋白(amelogenins)、非釉原蛋白和蛋白酶等三大类。
釉原蛋白在釉质晶体的成核及晶体的生长方向和速度调控上发挥着重要作用，在成熟釉质中则基本消失;非釉原蛋白包括釉蛋白(enamelin)、成釉蛋白(ameloblastin)和釉丛蛋白(tuftelin)等，具有较广泛的促进晶体成核和影响晶体生长形态的作用;釉基质蛋白酶包括金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶等。目前认为金属蛋白酶主要参与釉原蛋白和非釉原蛋白分泌后的修饰与剪接，而丝氨酸蛋白酶则主要在釉质成熟期分解晶体之间的釉原蛋白等基质蛋白，为釉质晶体的进一步生长提供空间。
口腔白斑病表现
口腔白斑是指仅仅发生在粘膜上的白色或灰白色角化性病变的斑块状损害，口腔粘膜上的各种斑块是不能被擦掉的，口腔白斑在临床和组织病理学上又不能列入其它疾病分类之中者。口腔白斑是常见的非传染性慢性疾病。口腔各部粘膜均可发生，但以颊、舌部最多。
白斑的色泽除了白色以外，还可表现为红白间杂的损害。应该明确，白斑是肉眼所见的临床术语，在组织病理上的变化，应该符合癌前损害的特征——上皮异常增生，而不是单纯的上皮增生。
B. 为什么有的人牙长的齐有的人牙长得歪歪扭扭的
1、牙为什么会不齐？ 原因很多,主要包括遗传因素和环境因素。 环境因素又包括先天因素和后天因素。 先天因素是指胎儿在母亲子宫内生长发育过程中受到的各种影响，可能是母亲或胎儿的营养代谢失调，母亲患风疹或感染病毒，母亲怀孕期间受到外伤或分娩时造成的产伤。 后天因素是指出生后在生长发育过程中受到的影响。 （1）疾病：某些急性传染病，某些慢性消耗性疾病可能影响到牙齿和颌骨的发育。内分泌功能紊乱或营养不良尤其是维生素缺乏可能会影响到牙齿和颌骨的发育。 （2）呼吸和吞咽功能异常可能会影响牙齿和颌骨的发育。 （3）不良习惯比如咬手指，咬上唇或咬下唇习惯，伸舌或吐舌习惯。 （4）乳牙期或替牙期出现的问题。包括乳牙过早丧失，乳牙迟迟不掉，恒牙过早丧失，恒牙萌出顺序紊乱等等都会造成牙齿不齐。 2、牙不齐有什么危害吗？ 第一：影响面容美观 第二：牙齿不齐容易导致刷牙刷不干净，所以容易长龋齿和牙石，影响牙齿和牙周健康。 第三：因为上下咬合关系不好，会影响吃饭，咀嚼功能下降，加重胃肠负担，从而影响身体健康。 第四：有时候还会影响发音。 第五：有些少年儿童因为牙齿长得不好看，受到同学或小伙伴的的嘲笑，因而变得自卑，影响心理健康。 所以您看牙齿不整齐竟然有这么多的危害，希望所有孩子的家长都能够关注孩子的牙齿，定期检查，给孩子一副整齐美丽，健康的牙齿，同时也给了孩子自信。 3、牙不整齐有什么办法治疗吗？ 牙不整齐是可以矫正的。很多人以为牙长得就那样，是父母给的，不能改变它。时代发展了，这种旧的观念也该改改了。矫正牙齿也是一门学科叫做口腔正畸学。它已经有100多年的历史了。 4、只有青少年才能矫正牙齿吗？大人可不可以做矫正？ 和青少年儿童一样， 成年人也是可以做正畸的。所以相信科学，您也有追求美丽的权利。 5、小孩换牙时期要不要矫正？ 小孩子换牙时期除了以下情况外，一般不需要做矫正。 （1） 严重的上颌骨或下颌骨骨骼畸形，如表现为前牙过分前突，嘴唇前突?quot;兜齿 （2） 不良习惯严重影响牙颌发育。如咬下唇习惯，吃手指习惯，口呼吸习惯，吐舌习惯。 （3） 个别牙严重错位，如扭转牙；个别牙反合（上牙咬在下牙的里面）。 在换牙的时候还会出现一些暂时性的错合，这些情况包括：轻度拥挤，门牙间有缝隙，咬合深。家长们看到这些情况，请不必担心。随着孩子的逐渐生长，这些错合会逐渐消失或缓解，所以没有必要进行矫治。 6、什么时候矫正最好？ 一般说来女孩子10-12岁矫正最好，男孩子11-13岁矫正最好。此时乳牙刚刚替换完。 但是对于患有骨骼畸形的孩子尤其是患有"兜齿"的孩子，医生建议应该在替牙期及早矫治。早期矫治有助于利用孩子的生长发育高峰期阻断异常的生长发育趋势，将其导向正常。 7、矫正的方法有哪些？ 活动矫治器：一般常用于乳牙和替牙期的比较简单的错和畸形的矫正，或者配合固定矫治器进行矫治。病人自己可以摘戴。 固定轿治器：最为常用的矫治器。患者自己不能摘戴。 功能轿治器：主要用于替牙期或者刚刚换完牙还处于生长发育高峰期的儿童，利用功能矫治器可以矫正骨性错和畸形。 正颌外科：严重的牙颌面畸形，比如上颌前突，上颌后缩，下颌前突，下颌后缩，单纯的矫正不能解决时，就需要通过外科手术和正畸联合矫治的方法。 8、矫正牙齿需要多长时间？ 一般矫正需要一年半到两年左右。一般儿童比成人要快一些，拔牙治疗比不拔牙治疗时间要长一些。复杂的错和畸形比简单的错和畸形治疗时间要长。骨骼畸形比单纯牙性畸形的矫治时间要长一些。每个人的情况都不一样，要具体情况具体分析，治疗时间上也要具体情况具体分析。矫正完成后，一般需戴用保持器大约一年半。 9、矫正牙齿会不会造成牙齿松动？老了会不会掉牙？ 矫正时，牙齿受力发生移动的过程中会有一点轻微的松动，但是矫治完成后经过一段时间的保持，牙齿周围的牙槽骨经过改建，牙齿会重新变的和以前一样稳固。所以老了会不会掉牙的担心就根本没有必要了。 10、为什么矫正牙齿需要拔牙？ 大约50%左右的矫正患者需要拔牙。 拔牙的目的在于： （1） 利用拔牙间隙排齐拥挤的牙齿。拥挤度在II-III度的患者拔牙的可能性较大。 （2） 利用拔牙间隙将前牙内收，改善牙弓突度，改善面型。比如有的人嘴唇比较前突，经过拔牙矫正后嘴唇的突度会变小，面型变的更加美观。 （3） 利用拔牙间隙调整后牙咬合关系，使得后牙尖窝交错，咬合接触面积最大，达到最佳的咀嚼效率。 1 1、矫正牙齿会不会疼痛？ 一般在刚戴上固定矫治器和每次复诊后3-6天内, 会感觉有些疼痛, 咀嚼无力 ,这几天可以吃比较软的食物。 一般疼痛会逐渐减轻, 直至消失。 1 2、矫正需要做哪些检查？ 矫正前一般需做如下检查： (1) 咬牙印：（即取模型）用于医生对错和情况进行诊断和设计, 和在以后的治疗过程中作对比检查。 (2) 照相: 治疗前医生要常规给患者照面部照片和牙合的照片,留待日后与治疗结束时作对比。 (3) X线检查: 每个患者常规拍摄头颅侧位片和全口曲面断层片。 (4) 制定治疗计划: 医生根据模型,照片和X线片,经过测量,计算,诊断错合类型, 并且制定出一个详细的治疗方案。 然后医生向患者及患者家属解释治疗方案, 征求患者及家属的意见。 治疗方案确定后, 患者或患者家属在同意书上签字。 (5) 具体治疗过程. (6) 治疗结束后去除矫治器, 戴上保持器。 13、患有牙周病的牙错位可不可以做矫正？ 不少有牙周病的患者常常会发现自己的牙齿慢慢的发生错位了，前牙之间也出现了缝隙，并且越来越大，严重影响了面部美观，很多患者为此感到苦恼。其实这种情况是可以通过矫正的办法来解决的。凡是经过系统的牙周治疗，牙周炎症得到控制，患者自己掌握了维护口腔卫生的方法，就可以戴上固定矫治器进行治疗。 一般患有牙周病的的牙齿经过矫正后，需要在牙齿的舌侧粘上固定的保持丝以永久保持牙齿位置，同时也起到维护牙周健康的作用。 14、矫正完成后为什么需要戴保持器？ 矫正完成后去除矫治器,牙齿变的整齐漂亮,但是这只是万里长征走了一半, 接下来一定要戴保持器。 因为此时牙齿在新的位置上还不稳定, 必须借助保持器保持新的牙齿位置等待牙槽骨改建, 一般时间为一年半。 保持器有活动和固定两种. 固定保持器也称为永久保持器, 常用于成人患者。 15、有没有看起来更美观一些的矫治器？ 有很多成年人非常想矫正牙齿，但是对于戴上矫正器后的"钢嘴铁牙"顾虑重重，出于美观的考虑，人们发明了透明托槽和舌侧矫正器。透明托槽和牙齿的颜色接近，所以看起来不是很明显。而舌侧矫正器是将托槽贴在牙齿的里面靠舌头侧，所以从外面是看不见的
C. 什么叫“地包天”
地包天是什么？
地包天是最常见的颌骨发育性疾病，影响美观。正常的情况下，上颌的牙齿盖住下颌的牙齿。地包天反过来，下颌牙齿往前伸，下颌牙齿盖住了上颌牙齿，我们叫地包天。
地包天是由于什么原因造成的？
主要是由于一些不良的习惯导致的，因此后天因素多一些，先天性遗传性的因素也有一些，如果家长有地包天或者颌骨发育畸形的话，小孩也可能有这个病。更多的是习惯不太好，小孩小的时候咬手指，下颌会往前伸，就会引导下颌骨向前发育，久之过度发育就形成畸形。等牙齿出来以后，下颌牙齿在上颌牙齿的前面，地包天就形成，盖住上面的牙齿。我们正常的情况下是上颌盖住下颌牙齿，下颌发育受到上颌的限制。现在下颌发育没有阻挡的力量，地包天的情况会越来越严重。
地包天一个是下颌发育比较前突的畸形，影响人的脸部形态，人的脸面看起来很长，面中份显得凹陷。第二个影响牙合关系，正常[牙合]关系受到影响，切割食物的时候关系不对了，如果上颌牙和下颌牙是正常的牙合关系，牙齿切割食物很方便，反过来切割食物非常不方便。
什么时候治地包天比较好？
地包天矫治时间越早越好，早期的时候可通过一些简单的方法来阻止它进一步发展。当发现小孩下颌有这种趋势的时候，我们就要请医生，做一些简单的矫正地包天的装置。孩子开始生牙的时候，我们会发现小孩牙齿在长出来以后，上颌牙齿在前外面一点，下颌牙齿在里面一点，这是正常的情况；如果孩子有一些不良的习惯，慢慢就会发现下颌牙齿往前走，逐渐下颌牙齿超过了上颌牙齿。这期间当我们发现上下颌牙齿已经处于切合关系的时候，就要请大夫做一个装置调整它，早期调整可以有很简单的方法。我们可以做一个戴在头上的吊带，可以限制下颌往前伸的趋势。
另外我们还可以做一个叫牙合面导板的东西，戴在牙齿上可以引导下颌回到原来正常的位置。从时间上来讲，当发现这种问题的时候，就应该尽量去做。如果已经形成了骨性，比如孩子比较大一点，这时候我们需要通过正牙的手段来进行调整，再晚了也就是孩子的颌骨发育定型以后，就只能通过手术来调整了。
怎么可以预防地包天的发生？
作为家长要注意观察孩子的行为和习惯，要注意不要让他们养成一些不良习惯，比如咬手指头、咬勺子或者筷子，在咬的过程中可能会形成下颌前伸的习惯。一旦发现孩子有这种习惯，尽量要改变调整。当孩子有这个习惯，家长最好带着孩子尽早去医院找大夫，采取比较简易的方法给孩子矫正过来