口腔颌面部感染病历怎么写

1. 口腔和面部情况怎么写

口腔情况1：看嘴里面的牙齿数目，有无缺失牙，有无畸形牙。看有无邻面，颌面龋坏，有无智齿，牙石以及咬合情况。2：看口腔粘膜有无红肿，溃疡，糜烂。3：看下颌腺体以及腮腺有无红肿，腺体分泌情况。4：看颞下颌关节有无弹响，绞索，疼痛。面部情况：检查面部有无畸形，红肿。检查侧貌，检查有无瘢痕。

黏膜检查

2. 正确的口腔门诊病历的规范书写

一、口腔科病历书写要求

（一）病史

病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

姓名:**
性别:**
年龄:**
主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日
现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.
既往史:无
检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++）,叩诊(-)，冷热诊（＋＋＋），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.
诊断:急性牙髓炎
治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗
处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.
医嘱:一周复诊
医生签名:
****年**月**日

3. 口腔助理医师考试病历书写要怎么写呀

急性牙髓炎的病历
病历书写：
姓名：某某
性别：
年龄：
职业：
初诊时间(日期)
主诉：左上后牙剧烈疼痛4天
现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射
到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊
既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。
诊断：⊥6急性牙髓炎
治疗计划：⊥6根管治疗
处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放
2，2日复诊。
姓名
李小
性别
男
年龄
30
就诊日期：2006年
5
月
31
日
药物过敏史：无药物过敏史
主
诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。
现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。
即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史
检
查
左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。
全身情况：：体温38.c
脉搏80次/分
呼吸20次/分
血压15/11千帕
发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。
诊
断：近中低位阻生并冠周炎
治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2
抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除
考试时间
考试级别
执业医师
/
执业助理医师
考生签名
年
月
日

4. 口腔病历范文

慢性根尖囊肿
主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患
检查：右上4牙合 面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动
X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中
诊断：右上4根尖囊肿
治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊
有瘘型慢性根尖周炎
主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治
现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断
既往史：有牙痛史，否认重大疾患
检查：右上5残根 根管外漏 探不通 叩（-） 右上4颈部契状缺损并发深龋 探已穿髓 无反应 冷热测无反应叩（+）松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像 直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖 在拍X片 显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区
诊断：右上4慢性根尖囊肿
治疗：右上4根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情况后考虑修复
右上5拔除后义齿修复
牙震荡
主诉 上前牙因撞击疼痛1小时
现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊
既往史 患者否认有牙痛史和其他疾患
检查 右上1牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折 牙周膜间隙轻度增宽
诊断 右上1牙震荡
治疗 患牙调牙合 松动牙固定 该牙休息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗

我打字慢 先给你3个常用的病例 有时间 我接着回答你

5. 皮肤科病例怎么写

我治疗过会指甲的病历给你抄过来！

R1 经检查脚指甲患有甲藓，本人要求治疗

双足指2，3，4指灰色变厚，中间隆起．

诊断：＊＊＊

R2 普诊

完了，会指甲也属于皮肤科的，希望对你有帮助！

一名因上嘴唇疖肿2天，伴高烧、头痛而前来急诊的男性青年患者，经体格检查：体温39.5℃，左上唇、眼周围组织红肿、触痛，鼻唇沟外侧有1.5cm直径的红肿硬块，在硬疖和硬块的皮肤表面均有多个小脓点。经追问病史，原来他在两天前左上唇长了一个小疮，发痒不适，即用手指挤压小疮，疮口流出黄水，当时似乎好了些，但当天晚上，就出现了上述症状。医生根据病史和检查结果，诊断为上唇疖肿并发海绵窦血栓性静脉炎。经抗感染治疗后病愈。

因为口腔颌面部的血管丰富，构成深、浅两个静脉网，互相吻合，但没有静脉瓣，血液既可以向心回流，也可离心反流。因此，面部尤其是两侧口角至鼻根部位，即被医学上称之为“危险三角区”，在这个部位发生感染（如疖、痈等）后，若随意搔抓、挤压、挑破、热敷及意外损伤等，都可导致炎症迅速扩散。因为挤压疖、痈时，可使脓液和静脉内含细菌的栓子进入颅内海绵窦，引起颅内海绵窦血栓性静脉炎，严重时可危及生命。

当面部尤其“危险三角区”发生疖肿，早期可用2％碘酊涂抹患处，连续数次，保持局部清洁，疖肿通常可逐渐消散；如疖肿增大，周围红肿或唇痈初起，这时局部应外敷中药，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在疖顶周围，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇痈，可在硬性浸润区敷用六合丹；若脓头溃破，或有脓栓形成时，局部应加用高渗盐水纱布持续湿敷，以利引流；如脓栓阻塞，引流不畅时，可在破溃孔处加用少量化腐丹，以促使坏死组织溶解，脓栓液化脱出。

6. 口腔检查表如何填写 有没有填写过得的 给个参考

口腔检查表正面：
1.表格各项不能有空白，未查及阳性体证者（/）表示
2.1）缺失牙或末萌牙者（-）表示
2）龋齿者用1.2.3.4.5表示
3）完好充填体者（F）表示
4）不良充填体者（X）表示
5）非龋性牙体缺损者（D）表示
6）全冠者（C）表示
7）瘘管者（O）表示
3.松动度：0度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
叩痛：（-）无疼痛 （±）感觉不明确或酸痛 （+）轻度疼痛 （++）疼痛介于 + —+++ 之间 （+++）轻叩即疼痛或统统剧烈
扪痛：无0 有1表示
牙石：无0 有1表示
口腔检查表背面：
4.口腔其他情况可用V表示
异常用牙位表示
1）口腔颌面部
2）口腔软组织
3）义齿修复 a.无 b.有
4）发育异常
5）阻生齿
6）其他
龋病分为五度，
第一度为釉质龋，破坏在釉质内，色黑浸状、白垩状；形表面缺损，卡住探针；质松软、粗糙
第二度为牙本质浅龋，洞底在牙骨质浅层；
第三度为牙本质深龋，洞底在牙本质深层，但未引起牙髓及根尖病
第四度为洞底在牙本质深层，或已穿髓，牙髓已感染或坏死；
第五度为残根以及牙冠全部或绝大部分破坏，非龋所致的残根不包括在内。
按照龋坏程度分的。

7. 门诊病历应该怎么写

我估计你的计划行不通，因为病历只是一种参考。要请假需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊假条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。再者，各个医院的门诊病历所用的纸张都是不同的，大的医院用的都是可复写的纸张，一份给病人，一份存档...，不知道你怎么能？

8. 中医病历书写范文

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历
姓名：. 性别：男年龄：5岁 民族：. 出生地：.
婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock(－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：

9. 常见口腔疾病的病历书写

一、病历书写总要求
⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页
⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉
⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略）
⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
⒉无陈述时记明情况
六、检查
牙体牙髓专业、口腔儿科专业
⒈龋齿、牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
牙周专业
⒈正确记录；
牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：
探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
粘膜专业
⒈正确记录
⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科
⒈详细记录需拔除的主诉牙：
牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
⒊口腔颌面外伤。
⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
⒍正确记录其他阳性所见。
⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
正畸专业
⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。
⑶正确描述正畸专业所见：
合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
⑷正确描述和记录X线片所见。
⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
修复专业
⒈正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
⒉正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
⒊正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七、诊断
⒈诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙（主诉病）的诊断。
⑵其他病的诊断。
⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处置
⒈治疗设计
⑴简明设计方案。
取得患者或其监护人的同意。
⑵治疗设计合理，必要时附以图示。
⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。
⑷专科病历中详细记录治疗设计。
⒉临床技术操作
⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
⒊临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
九、签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。