Ⅰ 口腔助理醫師考試病歷書寫要怎麼寫呀
急性牙髓炎的病歷
病歷書寫：
姓名：某某
性別：
年齡：
職業：
初診時間(日期)
主訴：左上後牙劇烈疼痛4天
現病史：患者3天前自覺左上後牙自發性，陣發性劇烈疼痛，遇冷熱刺激疼痛加重，並放射
到同側頭，面部，昨天夜間疼痛劇烈，不能睡眠，今來就診
既往史：2個月前左上後牙遇冷熱刺激疼痛，無其他不適，否認系統疾病史，否認葯物過敏史。
檢查：⊥6遠中鄰面深齲，探(++),露髓，叩(-)，松動無，冷(+++)。刺激去除後疼痛持續較長時間，牙齦無紅腫，X線片根尖周影無明顯異常。
診斷：⊥6急性牙髓炎
治療計劃：⊥6根管治療
處置：1，2%利多卡因上齒槽後神經阻滯麻醉下開髓，拔髓，髓腔內CP棉球開放
2，2日復診。
姓名
李小
性別
男
年齡
30
就診日期：2006年
5
月
31
日
葯物過敏史：無葯物過敏史
主
訴：左下後牙腫痛7天，伴發熱3天。
現病史：患者於7天前開始感左下後牙疼痛，腫脹，吞咽疼痛。自服葯物後無效（具體用葯不詳），近三天感發熱，無畏寒，腫脹加劇，故來我院診治。
即往史：平素身體健康，否認肝炎，結核等傳染病史。無外傷手術史
檢
查
左下頜角腫脹，捫痛，無波動感，左下頜淋巴結可捫及一約1.5cm大小的淋巴結，質軟，可移動，輕度壓痛，顳下頜關節無彈響，下頜骨無畸形，各大延腺導管開口無紅腫，無結石，舌體活動自如，張口中度受限，38近中阻生，游離端牙齦覆蓋，有盲袋，可探及未萌出牙齒，扣+，牙齦紅腫，觸痛，可見少量膿性分泌物。頰側可見腫脹，冷熱-，余牙無齲壞。
全身情況：：體溫38.c
脈搏80次/分
呼吸20次/分
血壓15/11千帕
發育正常，營養中等，神志清楚，急性痛苦面容，自動體位，檢查合作。
診
斷：近中低位阻生並冠周炎
治療設計：1冠周沖洗引流，局部上葯2
抗炎及全身對症治療3炎症消除後拔除
考試時間
考試級別
執業醫師
/
執業助理醫師
考生簽名
年
月
日
Ⅱ 醫生診斷書上寫的是面部裂傷。這個屬於輕傷嗎急……急
關於面部傷殘等級鑒定問題，你可以參考一下：
首先你應該進行傷殘等級鑒定，關於面部的傷殘規定：
一 級
器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫療依賴，生活完全或大部分不能自理。
1)極重度智能減退；
2)面部重度毀容，同時伴有表B2中二級傷殘之一者；
三 級
器官嚴重缺損或畸形，有嚴重功能障礙或並發症，存在特殊醫療依賴，或生活部分不能自理。
1)精神病性症狀表現為危險或沖動行為者；
2)面部重度毀容；
四 級
器官嚴重缺損或畸形，有嚴重功能障礙或並發症，存在特殊醫療依賴，生活可以自理者。
1)中度智能減退；
2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者；
3)癲癇重度；
4)面部中度毀容，全身瘢痕面積>70％；
五 級
器官大部缺損或明顯畸形，有較重功能障礙或並發症，存在一般醫療依賴，生活能自理者。
1)完全運動性失語；
2)完全性失用、失寫、失讀、失認等；
3)腦脊液瘺，不能修補；
4)面部輕度毀容；
六 級
器官大部缺損或明顯畸形，有中等功能障礙或並發症，存在一般醫療依賴，生活能自理者。
4)不完全性失語；
5)一側完全性面癱；
6)面部重度異物色素沉著或脫失；
7)全顏面植皮術後或全身癱痕面積達60％～69％；
8)撕脫傷後頭皮、眉毛完全缺損者；
八 級
器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，有醫療依賴，生活能自理者。
3)顱骨外露；
4)面部燒傷廣泛植皮術後；
5)鼻或面頰部有＞8cm2或3處以上＞1cm2的增生性瘢痕；
6)一側或雙側眼瞼有明顯缺損或瞼外翻；
7)全身瘢痕面積40％～49％；
8)一眼矯正視力≤0.2，另眼矯正視力≥0.5；
9)雙眼矯正視力等於0.4；
10)雙眼視野≤80％(或半徑≤50°)；
十 級
器官部分缺損，形態異常，無功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者。
1)顱骨缺損9～24cm2，無功能障礙；
2)一側不完全性面癱；
3)面部輕度異物色素沉著或脫失；
4)全身瘢痕面積＜30％；
5)一眼矯正視力≤0.5，另一眼矯正視力≥0.8；
6)雙眼矯正視力≤0.8；
7)職業性(含放射性)及外傷性白內障Ⅰ～Ⅱ期(或輕、中度)，或職業性及外傷性白內障術後無晶體；
8)晶體脫位；
9)眶內異物未取出者；
10)球內異物未取出者；
Ⅲ 皮膚科病例怎麼寫
我治療過會指甲的病歷給你抄過來！
R1 經檢查腳指甲患有甲蘚，本人要求治療
雙足指2，3，4指灰色變厚，中間隆起．
診斷：＊＊＊
R2 普診
完了，會指甲也屬於皮膚科的，希望對你有幫助！
一名因上嘴唇癤腫2天，伴高燒、頭痛而前來急診的男性青年患者，經體格檢查：體溫39.5℃，左上唇、眼周圍組織紅腫、觸痛，鼻唇溝外側有1.5cm直徑的紅腫硬塊，在硬癤和硬塊的皮膚表面均有多個小膿點。經追問病史，原來他在兩天前左上唇長了一個小瘡，發癢不適，即用手指擠壓小瘡，瘡口流出黃水，當時似乎好了些，但當天晚上，就出現了上述症狀。醫生根據病史和檢查結果，診斷為上唇癤腫並發海綿竇血栓性靜脈炎。經抗感染治療後病癒。
因為口腔頜面部的血管豐富，構成深、淺兩個靜脈網，互相吻合，但沒有靜脈瓣，血液既可以向心迴流，也可離心反流。因此，面部尤其是兩側口角至鼻根部位，即被醫學上稱之為「危險三角區」，在這個部位發生感染（如癤、癰等）後，若隨意搔抓、擠壓、挑破、熱敷及意外損傷等，都可導致炎症迅速擴散。因為擠壓癤、癰時，可使膿液和靜脈內含細菌的栓子進入顱內海綿竇，引起顱內海綿竇血栓性靜脈炎，嚴重時可危及生命。
當面部尤其「危險三角區」發生癤腫，早期可用2％碘酊塗抹患處，連續數次，保持局部清潔，癤腫通常可逐漸消散；如癤腫增大，周圍紅腫或唇癰初起，這時局部應外敷中葯，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在癤頂周圍，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇癰，可在硬性浸潤區敷用六合丹；若膿頭潰破，或有膿栓形成時，局部應加用高滲鹽水紗布持續濕敷，以利引流；如膿栓阻塞，引流不暢時，可在破潰孔處加用少量化腐丹，以促使壞死組織溶解，膿栓液化脫出。
Ⅳ 面部抓傷怎麼寫病歷
1、首先，抓傷是指皮膚外表皮抓有印痕，有絲絲血疾，屬於抓傷現象。在病歷上寫病人的姓名、年齡、單位等基本信息。
2、其次，寫下怎麼被抓傷的，還有抓傷日期和就診日期。
3、最後，寫下要用什麼葯治療，簽完字即可。
Ⅳ 口腔頜面部軟組織切割傷 （別名：面部撕裂 ）
口腔頜面部如頰、唇、鼻及眉部為人體暴露部位，無論交通事故、外傷及戰爭等均可引起這些部位軟組織損傷。按其損傷特點常分為閉合性損傷和開放性損傷。
別名：面部撕裂就診科室：口腔科症狀
傷口特點是邊緣整齊。如知名血管被割斷，則出血嚴重；如切斷面神經，可造成面癱；如切斷腮腺導管，可造成涎瘺。
病因檢查
1.詢問有無外傷及銳器創傷病史。
2.必要時可行口腔鏡檢查進一步確認損傷程度。治療
切割傷如無感染，縫合後，可望一期癒合。遇有面神經較大分支或腮腺導管被切斷時，應盡可能在清創時立即進行神經或導管吻合。
1．針對損傷情況 待全身狀況平穩後處理頜面損傷。
2. 受傷後48小時以內患者，可在清創術後作I期縫合；48小時以後應延期縫合後放置引流條；創口已經發生感染者，一般在感染控制後，再考慮縫合，清創時應盡可能保留生活組織。
3. 盡量恢復面部正常的解剖結構和功能。
4．傷口如與面神經腔竇相通，應在清創及縫合時，盡早關閉這些傷口，以減少感染的機會。
預防與預後
避免受外傷，使用銳器或食用帶刺類食物時應注意。
Ⅵ 怎麼寫病歷
門診病歷
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:
現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
2.復診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：1994年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸煙。否認肺結核病史。
體格檢查：BP 128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在乾性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)復方甘草糖漿 10mL t.i.d×3
醫師簽名：×××
復診示例
內科：1994年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、濕啰音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）復方甘草糖漿10Ml t.i.d×3
（2）交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名：×××
Ⅶ 正確的口腔門診病歷的規范書寫
一、口腔科病歷書寫要求
（一）病史
病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：
1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。
2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。
3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。
（二）體格檢查
應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述：
1.牙齒
（1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至後，用數字代表，分別記載於各區內。恆牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。見下表。
（2）形態、數目、色澤及位置 注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。
（3）松動度 正常生理性松動度不計度數，大於生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當於1～2mm者為Ⅱ°，松動度大於2mm者為Ⅲ°，異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。
（4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。
（5）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。
（6）咬合關系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。
（7）缺牙情況 缺牙數目位置，拔牙創口癒合情況。
2.牙齦
（1）形態、色澤及堅韌度 注意有無炎症、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，並測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。
（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜 注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。
4.舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。
5.齶 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟齶運動有無障礙。
6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。
7.淋巴結 注意耳前、耳後、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。
8.面部 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。
9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。
10.顳下頜關節 注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，並以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數表明。
姓名:**
性別:**
年齡:**
主訴:右上後牙冷刺激痛夜間痛3日
現病史:右上後牙近三日來遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來我院就診.
既往史:無
檢查:右上第一磨牙遠中齲壞深還牙本質層, 探診(++）,叩診(-)，冷熱診（＋＋＋），牙周正常無牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動,其餘牙正常,口腔衛生良好,X光可見右上第一磨牙遠中齲壞接近髓腔.
診斷:急性牙髓炎
治療計劃:開髓引流,行牙髓治療
處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,CP氧化鋅丁香油暫封.
醫囑:一周復診
醫生簽名:
****年**月**日
Ⅷ 意外門診病歷怎麼寫
門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、
年齡、工作單位或住址、葯物過敏史、病史記錄、化
驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民
族、職業、住址、工作單位、葯物過敏史等。每次就
診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明
扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既
往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體
征入、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用葯名稱、
劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉
科、留診觀察和回家體息治療等。如需復診，應寫明
復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。
3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括
就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和
輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診
斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對-
一時
難以確診者，可暫寫明某症狀待診，如「發熱待診
(杳y等.
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到
分鍾，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈
搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。