A. 口腔執業醫師口腔組織病理學考點：口腔頜面部發育
口腔執業醫師口腔組織病理學考點：口腔頜面部發育
口腔頜面部發育
人體發育的三個階段
1.增殖期：自受孕至受孕後2周，包括受精、植入和三胚層的形成。
2.胚胎期：受孕後3-8周，分化出不同類型的組織並構成器官和系統,口腔頜面部發育基本在此期完成。
3.胎兒期：受孕第九周至出生。齶部的發育在此期的開始階段完成。
第一節 神經嵴、鰓弓和咽囊
一.神經嵴的分化
胚胎發育的第三周，三胚層胚盤已經形成，發育中的脊索和鄰近的間充質誘導其表面的外胚層形成神經板(neural plate) 。
神經板發育中，其柱狀細胞變為上窄下寬的楔形，使神經板外側緣隆起，神經板中軸處形成凹陷稱神經溝(neural groove) ，隆起處稱神經褶(neural fold) 。神經褶頂端與周圍外胚層交界處稱神經嵴(neural crest) 。
胚胎第四周，兩側神經褶在背側中線匯合形成神經管的過程中，位於神經嵴處的神經外胚層細胞未進入神經管壁，而是離開神經褶和外胚層進入中胚層，這部分細胞稱為神經嵴細胞，是特殊的多潛能幹細胞，位於神經管和表面外胚層之間，形成沿胚胎頭尾走向的細胞帶，以後分為兩條細胞索，列於神經管背外側。
胚胎第四周，神經嵴細胞發生廣泛遷移,分化成頭面部的外胚間充質細胞，形成神經系統組織、內分泌組織、皮膚組織、結蹄組織;頭面部的結蹄組織大部分來自於神經嵴細胞，由於他們起源於外胚層的神經嵴細胞，所以這些結蹄組織又稱為外胚間葉組織 或外間充質 。
神經嵴細胞的遷移和分化受多種信號分子和基因調控，如：FGF、HOX 基因等。在此過程中，染色體異常、過量的維甲酸、酒精及頭部神經始基發生異常等因素都可引起神經嵴細胞在原位或遷移過程中發生死亡而產生頭面部畸形。
二.鰓弓及咽囊的發育
鰓弓(branchial arch) ：胚胎第4周時，原始咽部的間充質細胞迅速增生形成左右對稱的背腹走向的6對隆起，與6對主動脈弓動脈相對應，稱鰓弓。第l對最大稱為下頜弓;第2對稱舌弓;第3對稱舌咽弓;
相鄰鰓弓之間有淺溝，在體表側稱鰓溝 ;與之對應的鰓弓內側是原始咽部，其表面襯覆的內胚層向側方增生呈囊樣，形成與鰓溝對應的淺溝稱在咽側稱咽囊(pharyngeal pouch) 。
第二鰓弓生長速度較快，向尾端生長覆蓋了第二、三、四鰓溝和三、四、五對鰓弓並與頸部組織融合。被覆蓋的鰓溝與外界隔離，形成一個暫時的腔稱頸竇 。頸竇在以後的發育中消失，如殘留可形成頸部囊腫、竇道或瘺管。
第二節 面部的發育
一.面部發育過程
面突的分化：3—5周末。
面突的聯合：5周末—第8周
聯合後發育：9周—3個月
①胚胎第3周 ，發育中的前腦下端出現了一個 突起稱額鼻突 。額鼻突下方兩側的下頜突 迅速生長並在中線聯合
②胚胎 3周中，長出兩個上頜突，此時在額鼻突、上頜突和下頜突的中央形成一個凹陷叫原口，口凹與前腸之間有口咽膜在4周時破裂
③胚胎第3周末，在口咽膜前方口凹頂端正中出現一個囊樣內陷，稱 拉特克囊 ， 拉斯克囊此後退化消失。此囊的殘余可發生顱咽管瘤。
④胚胎的第4周額鼻突的末端兩側 形成兩個淺凹稱鼻凹，將額鼻突分為 1個中鼻突、2個測鼻突
⑤胚胎第5周中鼻突末端出現兩個球形突起稱球狀突
鼻凹將來發育成鼻孔;鼻板細胞形成鼻粘膜及嗅神經上皮。
2.面突的聯合(merge)和融合(fuse)
聯合(merge) ：面突突起之間為溝樣凹陷，隨著面部的進一步發育，突起之間的溝會隨著面突的.生長而變淺、消失。
融合(fuse) :突起之間在生長過程中外胚層互相接觸、破裂、退化、消失,兩個突起的間充質相互融合。
二.面部的發育異常
1.唇裂(cleft lip) ：
多見於上唇，是由於球狀突與上頜突未能聯合或聯合不全。單側或雙側均可發生。少見情況下可發生上唇正中裂或下唇裂。
2.面裂：facial cleft
橫面裂，巨口或小口畸形：上頜突與下頜突未聯合或聯合不全
斜面裂：上頜突與側鼻突未聯合
側鼻裂：側鼻突與中鼻突之間發育不全
第三節 齶的發育
一.齶發育過程
①第 4 周末 鼻凹形成
②第 5.6周 嗅囊與口腔相通球狀突形成了前齶突，前齶突聯合形成前額骨 上切牙
③第7周兩個上頜突的口腔側中部長出側齶突 測齶突垂直生長
④第8周測齶突發生水平方向生長
⑤9-12周前齶突向後 測齶突向內聯合(切牙管)左右測齶突在中縫處與鼻中隔融合——硬齶中後部、軟齶、懸雍垂
齶的發育是從第六周開始的。由一對前齶突、一對側齶突發育而來。
前齶突(frontal palatal process) ：球狀突在與對側球狀突及同側上頜突聯合過程中向口腔面增生形成。
側齶突(lateral palatal process) ：左右兩個上頜突的口腔面長出的一對突起。
前齶突與側齶突聯合處在切牙管(鼻齶管)，口腔側為切牙孔。
二.齶發育異常
1.齶裂(cleft palate)：
一側側齶突和對側側齶突及鼻中隔未融合或部分融合。
2.頜裂(cleft jaw)
上頜裂：前齶突與上頜突未聯合或部分聯合。
下頜裂：兩側下頜突未聯合或部分聯合。
第四節 舌的發育
一.舌發育過程
舌的組織來源：第一、二、三鰓弓的內側面隆起。
①胚胎第4周，兩側第一、二腮弓在中線處聯合 。此時下頜突原始口腔側內部的間充質不斷增生，形成三個膨隆的突起 。其中兩側兩個 對稱的隆起體積較大，稱側舌隆突 ;在側舌隆突稍下方中線處為一個 小突起，稱奇結節 。
②約在第6周，側舌隆突生長迅速，很快越過奇結節，並在中線聯合，形成舌的前2/3即舌體 。奇結節由於被側舌隆突所覆蓋，僅形成盲孔前舌體的一小部分，或退化消失，不形成任何結構。在第二、三、四腮弓的口咽側 、奇結節的後方，間充質增生形成一個突起稱聯合突 ，主要由第三腮弓形成 。聯合突向前生長並越過第二腮弓與舌的前2/3聯合，形成舌的後1/3即舌根 。聯合線處形成一個淺溝稱界溝。舌體表面被覆外胚層上皮，舌根表面被覆內胚層上皮。界溝所在部位就是口咽膜所在的位置。
甲狀舌管的發生
胚胎第四周，奇結節和聯合突之間的內胚層上皮增生形成管狀上皮條索，稱甲狀舌管(thyroglossal ct) 。
胚胎第七周，甲狀舌管增生下行至甲狀軟骨處發育形成甲狀腺。以後甲狀舌管退化在其發生處的舌面留一淺凹，為舌盲孔。
下降過程中發生停滯—異位甲狀腺
甲狀舌管未退化—甲狀舌管囊腫
舌肌及舌乳頭的發生
舌肌的發生：
橫行、縱行及垂直方向走行的舌肌來源於鰓弓中胚層，枕部肌節。
舌乳頭的發生：胎兒11周左右，菌狀乳頭開始分化，稍後絲狀乳頭發生,14周味蕾開始發育。
二.舌發育異常
1.分叉舌：側舌隆突未聯合或聯合不全。
2.正中菱形舌：奇結節未消失形成的殘留。
拓展： 口腔執業醫師綜合筆試預習資料
成人牙周炎
本病可開始於青年時期，病程進展緩慢，可長達十餘年甚至數十年。
檢查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在後牙鄰面、舌側面常見，牙齦呈現暗紅或鮮紅，質地松軟，點彩消失，牙齦水腫，邊緣圓鈍。
成人牙周袋分輕、中、重度。
輕度：牙齦有炎症和探診出血，牙周袋≤4mm.附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/3.
中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～5mm，X線片顯示牙槽骨水平或角型吸收超過根長1/3，但不超過1/2.牙齒有輕度松動，多根牙根分叉區有輕度病變，牙齦有炎症和探診出血，也可有膿。
重度：牙周袋>6mm，附著喪失>5mm，X線片示牙槽骨水平或角型吸收超過根長的1/2，根分叉區有病變，牙多有松動，炎症明顯或可發生牙周膿腫。
牙周炎患者除有牙周袋形成，牙齦炎症，牙槽骨吸收和牙齒松動外，晚期還可出現牙齒移位，食物嵌塞，繼發性牙合創傷，牙齦萎縮發生根面齲，或急性牙周膿腫，逆行性牙髓炎，口臭。
成人牙周炎治療鑒別診斷：牙齦炎。
成人牙周炎治療：
①牙周潔治;②口腔衛生宣教;③定期復查。
復發性口腔潰瘍：
居口腔粘膜病的首位，本病周期性復發，有自限性，為孤立的圓形或橢圓形的淺表性潰瘍，同義名有復發性阿弗他潰瘍，復發性口瘡，復發性阿弗他口炎。
⒈輕型阿弗他潰瘍：
占該病80%，直徑2～4mm，圓形或橢形，周界清晰，孤立散在，一般1～5個不等，好發於唇、頰粘膜，潰瘍有「凹、紅、黃、痛」特徵(潰瘍中央凹陷，基底不硬，周圍有約1mm的充血紅暈帶，表面有淺黃色假膜，灼痛感明顯)，發作期1～2周，癒合後不留瘢痕。
⒉重型阿弗他潰瘍：又稱復發性壞死性粘膜腺周圍炎，腺周口瘡，潰瘍大而深，直徑10～30mm左右，「似彈坑」，周邊紅腫隆起，捫之基底較硬，但邊緣整齊清晰。潰瘍常單個發生，或在周圍有數個小潰瘍，好發於口角、咽旁、軟齶、齶垂等，發作期可長達數月，疼痛較重，尤其位於咽旁的潰瘍，愈後留瘢痕，甚至造成舌尖、齶垂缺損。
⒊皰疹樣阿弗他潰瘍：
又稱阿弗他口炎，潰瘍小而多，散在分布於粘膜任何部位，直徑小於2mm，似滿天星感覺，鄰近潰瘍可融合成片，粘膜充血發紅，疼痛較輕型重，唾液分泌增加，可伴頭痛，低熱，全身不適，局部淋巴結腫大等，愈後不留瘢痕。
釉質的特性
釉質是人體中最硬的組織，由占總重量96%～97%的無機物以及少量有機物和水所組成。按體積計，其無機物占總體積的86%，有機物佔2%，水佔12%.釉質的無機物主要由含鈣、磷離子的磷灰石晶體和少量的其他磷酸鹽晶體等組成，是含有較多HC03-根的生物磷灰石晶體。這些晶體內往往還含有一些微量元素，這些微量元素有的可使晶體具有耐齲潛能如氟，其他具有耐齲潛能的元素有硼、鋇、鋰、鎂、鉬、鍶和釩;另外的一些元素和分子可以使牙釉質對齲更敏感，它們包括碳酸鹽、氯化鎘、鐵、鉛、錳、硒、鋅等。值得注意的是在牙釉質晶體形成時，最初形成的礦化物是碳磷灰石。而且牙釉質晶體的核心較外周區含有較多的碳酸鹽，晶體核心部位較多的碳磷灰石使晶體容易自晶體一端的中心開始溶解。
釉質中的有機物約占總重量的1%，主要由蛋白質和脂類所組成。基質蛋白主要有釉原蛋白(amelogenins)、非釉原蛋白和蛋白酶等三大類。
釉原蛋白在釉質晶體的成核及晶體的生長方向和速度調控上發揮著重要作用，在成熟釉質中則基本消失;非釉原蛋白包括釉蛋白(enamelin)、成釉蛋白(ameloblastin)和釉叢蛋白(tuftelin)等，具有較廣泛的促進晶體成核和影響晶體生長形態的作用;釉基質蛋白酶包括金屬蛋白酶和絲氨酸蛋白酶等。目前認為金屬蛋白酶主要參與釉原蛋白和非釉原蛋白分泌後的修飾與剪接，而絲氨酸蛋白酶則主要在釉質成熟期分解晶體之間的釉原蛋白等基質蛋白，為釉質晶體的進一步生長提供空間。
口腔白斑病表現
口腔白斑是指僅僅發生在粘膜上的白色或灰白色角化性病變的斑塊狀損害，口腔粘膜上的各種斑塊是不能被擦掉的，口腔白斑在臨床和組織病理學上又不能列入其它疾病分類之中者。口腔白斑是常見的非傳染性慢性疾病。口腔各部粘膜均可發生，但以頰、舌部最多。
白斑的色澤除了白色以外，還可表現為紅白間雜的損害。應該明確，白斑是肉眼所見的臨床術語，在組織病理上的變化，應該符合癌前損害的特徵——上皮異常增生，而不是單純的上皮增生。
B. 為什麼有的人牙長的齊有的人牙長得歪歪扭扭的
1、牙為什麼會不齊？ 原因很多,主要包括遺傳因素和環境因素。 環境因素又包括先天因素和後天因素。 先天因素是指胎兒在母親子宮內生長發育過程中受到的各種影響，可能是母親或胎兒的營養代謝失調，母親患風疹或感染病毒，母親懷孕期間受到外傷或分娩時造成的產傷。 後天因素是指出生後在生長發育過程中受到的影響。 （1）疾病：某些急性傳染病，某些慢性消耗性疾病可能影響到牙齒和頜骨的發育。內分泌功能紊亂或營養不良尤其是維生素缺乏可能會影響到牙齒和頜骨的發育。 （2）呼吸和吞咽功能異常可能會影響牙齒和頜骨的發育。 （3）不良習慣比如咬手指，咬上唇或咬下唇習慣，伸舌或吐舌習慣。 （4）乳牙期或替牙期出現的問題。包括乳牙過早喪失，乳牙遲遲不掉，恆牙過早喪失，恆牙萌出順序紊亂等等都會造成牙齒不齊。 2、牙不齊有什麼危害嗎？ 第一：影響面容美觀 第二：牙齒不齊容易導致刷牙刷不幹凈，所以容易長齲齒和牙石，影響牙齒和牙周健康。 第三：因為上下咬合關系不好，會影響吃飯，咀嚼功能下降，加重胃腸負擔，從而影響身體健康。 第四：有時候還會影響發音。 第五：有些少年兒童因為牙齒長得不好看，受到同學或小夥伴的的嘲笑，因而變得自卑，影響心理健康。 所以您看牙齒不整齊竟然有這么多的危害，希望所有孩子的家長都能夠關注孩子的牙齒，定期檢查，給孩子一副整齊美麗，健康的牙齒，同時也給了孩子自信。 3、牙不整齊有什麼辦法治療嗎？ 牙不整齊是可以矯正的。很多人以為牙長得就那樣，是父母給的，不能改變它。時代發展了，這種舊的觀念也該改改了。矯正牙齒也是一門學科叫做口腔正畸學。它已經有100多年的歷史了。 4、只有青少年才能矯正牙齒嗎？大人可不可以做矯正？ 和青少年兒童一樣， 成年人也是可以做正畸的。所以相信科學，您也有追求美麗的權利。 5、小孩換牙時期要不要矯正？ 小孩子換牙時期除了以下情況外，一般不需要做矯正。 （1） 嚴重的上頜骨或下頜骨骨骼畸形，如表現為前牙過分前突，嘴唇前突?quot;兜齒 （2） 不良習慣嚴重影響牙頜發育。如咬下唇習慣，吃手指習慣，口呼吸習慣，吐舌習慣。 （3） 個別牙嚴重錯位，如扭轉牙；個別牙反合（上牙咬在下牙的裡面）。 在換牙的時候還會出現一些暫時性的錯合，這些情況包括：輕度擁擠，門牙間有縫隙，咬合深。家長們看到這些情況，請不必擔心。隨著孩子的逐漸生長，這些錯合會逐漸消失或緩解，所以沒有必要進行矯治。 6、什麼時候矯正最好？ 一般說來女孩子10-12歲矯正最好，男孩子11-13歲矯正最好。此時乳牙剛剛替換完。 但是對於患有骨骼畸形的孩子尤其是患有"兜齒"的孩子，醫生建議應該在替牙期及早矯治。早期矯治有助於利用孩子的生長發育高峰期阻斷異常的生長發育趨勢，將其導向正常。 7、矯正的方法有哪些？ 活動矯治器：一般常用於乳牙和替牙期的比較簡單的錯和畸形的矯正，或者配合固定矯治器進行矯治。病人自己可以摘戴。 固定轎治器：最為常用的矯治器。患者自己不能摘戴。 功能轎治器：主要用於替牙期或者剛剛換完牙還處於生長發育高峰期的兒童，利用功能矯治器可以矯正骨性錯和畸形。 正頜外科：嚴重的牙頜面畸形，比如上頜前突，上頜後縮，下頜前突，下頜後縮，單純的矯正不能解決時，就需要通過外科手術和正畸聯合矯治的方法。 8、矯正牙齒需要多長時間？ 一般矯正需要一年半到兩年左右。一般兒童比成人要快一些，拔牙治療比不拔牙治療時間要長一些。復雜的錯和畸形比簡單的錯和畸形治療時間要長。骨骼畸形比單純牙性畸形的矯治時間要長一些。每個人的情況都不一樣，要具體情況具體分析，治療時間上也要具體情況具體分析。矯正完成後，一般需戴用保持器大約一年半。 9、矯正牙齒會不會造成牙齒松動？老了會不會掉牙？ 矯正時，牙齒受力發生移動的過程中會有一點輕微的松動，但是矯治完成後經過一段時間的保持，牙齒周圍的牙槽骨經過改建，牙齒會重新變的和以前一樣穩固。所以老了會不會掉牙的擔心就根本沒有必要了。 10、為什麼矯正牙齒需要拔牙？ 大約50%左右的矯正患者需要拔牙。 拔牙的目的在於： （1） 利用拔牙間隙排齊擁擠的牙齒。擁擠度在II-III度的患者拔牙的可能性較大。 （2） 利用拔牙間隙將前牙內收，改善牙弓突度，改善面型。比如有的人嘴唇比較前突，經過拔牙矯正後嘴唇的突度會變小，面型變的更加美觀。 （3） 利用拔牙間隙調整後牙咬合關系，使得後牙尖窩交錯，咬合接觸面積最大，達到最佳的咀嚼效率。 1 1、矯正牙齒會不會疼痛？ 一般在剛戴上固定矯治器和每次復診後3-6天內, 會感覺有些疼痛, 咀嚼無力 ,這幾天可以吃比較軟的食物。 一般疼痛會逐漸減輕, 直至消失。 1 2、矯正需要做哪些檢查？ 矯正前一般需做如下檢查： (1) 咬牙印：（即取模型）用於醫生對錯和情況進行診斷和設計, 和在以後的治療過程中作對比檢查。 (2) 照相: 治療前醫生要常規給患者照面部照片和牙合的照片,留待日後與治療結束時作對比。 (3) X線檢查: 每個患者常規拍攝頭顱側位片和全口曲面斷層片。 (4) 制定治療計劃: 醫生根據模型,照片和X線片,經過測量,計算,診斷錯合類型, 並且制定出一個詳細的治療方案。 然後醫生向患者及患者家屬解釋治療方案, 徵求患者及家屬的意見。 治療方案確定後, 患者或患者家屬在同意書上簽字。 (5) 具體治療過程. (6) 治療結束後去除矯治器, 戴上保持器。 13、患有牙周病的牙錯位可不可以做矯正？ 不少有牙周病的患者常常會發現自己的牙齒慢慢的發生錯位了，前牙之間也出現了縫隙，並且越來越大，嚴重影響了面部美觀，很多患者為此感到苦惱。其實這種情況是可以通過矯正的辦法來解決的。凡是經過系統的牙周治療，牙周炎症得到控制，患者自己掌握了維護口腔衛生的方法，就可以戴上固定矯治器進行治療。 一般患有牙周病的的牙齒經過矯正後，需要在牙齒的舌側粘上固定的保持絲以永久保持牙齒位置，同時也起到維護牙周健康的作用。 14、矯正完成後為什麼需要戴保持器？ 矯正完成後去除矯治器,牙齒變的整齊漂亮,但是這只是萬里長征走了一半, 接下來一定要戴保持器。 因為此時牙齒在新的位置上還不穩定, 必須藉助保持器保持新的牙齒位置等待牙槽骨改建, 一般時間為一年半。 保持器有活動和固定兩種. 固定保持器也稱為永久保持器, 常用於成人患者。 15、有沒有看起來更美觀一些的矯治器？ 有很多成年人非常想矯正牙齒，但是對於戴上矯正器後的"鋼嘴鐵牙"顧慮重重，出於美觀的考慮，人們發明了透明托槽和舌側矯正器。透明托槽和牙齒的顏色接近，所以看起來不是很明顯。而舌側矯正器是將托槽貼在牙齒的裡面靠舌頭側，所以從外面是看不見的
C. 什麼叫「地包天」
地包天是什麼？
地包天是最常見的頜骨發育性疾病，影響美觀。正常的情況下，上頜的牙齒蓋住下頜的牙齒。地包天反過來，下頜牙齒往前伸，下頜牙齒蓋住了上頜牙齒，我們叫地包天。
地包天是由於什麼原因造成的？
主要是由於一些不良的習慣導致的，因此後天因素多一些，先天性遺傳性的因素也有一些，如果家長有地包天或者頜骨發育畸形的話，小孩也可能有這個病。更多的是習慣不太好，小孩小的時候咬手指，下頜會往前伸，就會引導下頜骨向前發育，久之過度發育就形成畸形。等牙齒出來以後，下頜牙齒在上頜牙齒的前面，地包天就形成，蓋住上面的牙齒。我們正常的情況下是上頜蓋住下頜牙齒，下頜發育受到上頜的限制。現在下頜發育沒有阻擋的力量，地包天的情況會越來越嚴重。
地包天一個是下頜發育比較前突的畸形，影響人的臉部形態，人的臉面看起來很長，面中份顯得凹陷。第二個影響牙合關系，正常[牙合]關系受到影響，切割食物的時候關系不對了，如果上頜牙和下頜牙是正常的牙合關系，牙齒切割食物很方便，反過來切割食物非常不方便。
什麼時候治地包天比較好？
地包天矯治時間越早越好，早期的時候可通過一些簡單的方法來阻止它進一步發展。當發現小孩下頜有這種趨勢的時候，我們就要請醫生，做一些簡單的矯正地包天的裝置。孩子開始生牙的時候，我們會發現小孩牙齒在長出來以後，上頜牙齒在前外面一點，下頜牙齒在裡面一點，這是正常的情況；如果孩子有一些不良的習慣，慢慢就會發現下頜牙齒往前走，逐漸下頜牙齒超過了上頜牙齒。這期間當我們發現上下頜牙齒已經處於切合關系的時候，就要請大夫做一個裝置調整它，早期調整可以有很簡單的方法。我們可以做一個戴在頭上的吊帶，可以限制下頜往前伸的趨勢。
另外我們還可以做一個叫牙合面導板的東西，戴在牙齒上可以引導下頜回到原來正常的位置。從時間上來講，當發現這種問題的時候，就應該盡量去做。如果已經形成了骨性，比如孩子比較大一點，這時候我們需要通過正牙的手段來進行調整，再晚了也就是孩子的頜骨發育定型以後，就只能通過手術來調整了。
怎麼可以預防地包天的發生？
作為家長要注意觀察孩子的行為和習慣，要注意不要讓他們養成一些不良習慣，比如咬手指頭、咬勺子或者筷子，在咬的過程中可能會形成下頜前伸的習慣。一旦發現孩子有這種習慣，盡量要改變調整。當孩子有這個習慣，家長最好帶著孩子盡早去醫院找大夫，採取比較簡易的方法給孩子矯正過來