口腔頜面部感染病歷怎麼寫

1. 口腔和面部情況怎麼寫

口腔情況1：看嘴裡面的牙齒數目，有無缺失牙，有無畸形牙。看有無鄰面，頜面齲壞，有無智齒，牙石以及咬合情況。2：看口腔粘膜有無紅腫，潰瘍，糜爛。3：看下頜腺體以及腮腺有無紅腫，腺體分泌情況。4：看顳下頜關節有無彈響，絞索，疼痛。面部情況：檢查面部有無畸形，紅腫。檢查側貌，檢查有無瘢痕。

黏膜檢查

2. 正確的口腔門診病歷的規范書寫

一、口腔科病歷書寫要求

（一）病史

病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：

1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。

2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。

3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。

（二）體格檢查

應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述：

1.牙齒

（1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至後，用數字代表，分別記載於各區內。恆牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。見下表。

（2）形態、數目、色澤及位置 注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。

（3）松動度 正常生理性松動度不計度數，大於生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當於1～2mm者為Ⅱ°，松動度大於2mm者為Ⅲ°，異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。

（4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。

（5）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。

（6）咬合關系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。

（7）缺牙情況 缺牙數目位置，拔牙創口癒合情況。

2.牙齦

（1）形態、色澤及堅韌度 注意有無炎症、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，並測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。

（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。

4.舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。

5.齶 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟齶運動有無障礙。

6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

7.淋巴結 注意耳前、耳後、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。

8.面部 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。

9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。

10.顳下頜關節 注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，並以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數表明。

姓名:**
性別:**
年齡:**
主訴:右上後牙冷刺激痛夜間痛3日
現病史:右上後牙近三日來遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來我院就診.
既往史:無
檢查:右上第一磨牙遠中齲壞深還牙本質層, 探診(++）,叩診(-)，冷熱診（＋＋＋），牙周正常無牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動,其餘牙正常,口腔衛生良好,X光可見右上第一磨牙遠中齲壞接近髓腔.
診斷:急性牙髓炎
治療計劃:開髓引流,行牙髓治療
處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,CP氧化鋅丁香油暫封.
醫囑:一周復診
醫生簽名:
****年**月**日

3. 口腔助理醫師考試病歷書寫要怎麼寫呀

急性牙髓炎的病歷
病歷書寫：
姓名：某某
性別：
年齡：
職業：
初診時間(日期)
主訴：左上後牙劇烈疼痛4天
現病史：患者3天前自覺左上後牙自發性，陣發性劇烈疼痛，遇冷熱刺激疼痛加重，並放射
到同側頭，面部，昨天夜間疼痛劇烈，不能睡眠，今來就診
既往史：2個月前左上後牙遇冷熱刺激疼痛，無其他不適，否認系統疾病史，否認葯物過敏史。
檢查：⊥6遠中鄰面深齲，探(++),露髓，叩(-)，松動無，冷(+++)。刺激去除後疼痛持續較長時間，牙齦無紅腫，X線片根尖周影無明顯異常。
診斷：⊥6急性牙髓炎
治療計劃：⊥6根管治療
處置：1，2%利多卡因上齒槽後神經阻滯麻醉下開髓，拔髓，髓腔內CP棉球開放
2，2日復診。
姓名
李小
性別
男
年齡
30
就診日期：2006年
5
月
31
日
葯物過敏史：無葯物過敏史
主
訴：左下後牙腫痛7天，伴發熱3天。
現病史：患者於7天前開始感左下後牙疼痛，腫脹，吞咽疼痛。自服葯物後無效（具體用葯不詳），近三天感發熱，無畏寒，腫脹加劇，故來我院診治。
即往史：平素身體健康，否認肝炎，結核等傳染病史。無外傷手術史
檢
查
左下頜角腫脹，捫痛，無波動感，左下頜淋巴結可捫及一約1.5cm大小的淋巴結，質軟，可移動，輕度壓痛，顳下頜關節無彈響，下頜骨無畸形，各大延腺導管開口無紅腫，無結石，舌體活動自如，張口中度受限，38近中阻生，游離端牙齦覆蓋，有盲袋，可探及未萌出牙齒，扣+，牙齦紅腫，觸痛，可見少量膿性分泌物。頰側可見腫脹，冷熱-，余牙無齲壞。
全身情況：：體溫38.c
脈搏80次/分
呼吸20次/分
血壓15/11千帕
發育正常，營養中等，神志清楚，急性痛苦面容，自動體位，檢查合作。
診
斷：近中低位阻生並冠周炎
治療設計：1冠周沖洗引流，局部上葯2
抗炎及全身對症治療3炎症消除後拔除
考試時間
考試級別
執業醫師
/
執業助理醫師
考生簽名
年
月
日

4. 口腔病歷範文

慢性根尖囊腫
主訴：患者右上牙食物嵌塞數年要求診治
現病史：右上牙發現齲洞數年，曾有過疼痛史，經常有食物嵌塞，現要求診治。
既往史：患病有牙痛史，無其他重大疾患
檢查：右上4牙合 面齲壞，探診（—）冷熱診（-）扣（-），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動
X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包繞，根尖位於陰影之中
診斷：右上4根尖囊腫
治療計劃：常規開髓，拔髓，無痛根管治療，充填。三個月以後，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫切除術及根尖切除術。
三個月復診
有瘺型慢性根尖周炎
主訴：患者右上後牙反復腫痛，牙齦起膿包6個月要求診治
現病史：一年前右上後牙曾有冷熱痛史，在外院治療過，一個月前進食將治療過的牙咬斷
既往史：有牙痛史，否認重大疾患
檢查：右上5殘根 根管外漏 探不通 叩（-） 右上4頸部契狀缺損並發深齲 探已穿髓 無反應 冷熱測無反應叩（+）松動1度 X線顯示兩根尖周均有透射影像 直徑0.5*0.5CM 自牙齦瘺管口插入牙膠尖 在拍X片 顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規則的透影區
診斷：右上4慢性根尖囊腫
治療：右上4根管治療 充填頰頸部缺損 觀察根尖病變的修復情況後考慮修復
右上5拔除後義齒修復
牙震盪
主訴 上前牙因撞擊疼痛1小時
現病史 一小時前患者因打籃球時候不慎撞擊至前牙 感覺牙有伸長感 咬合痛來就診
既往史 患者否認有牙痛史和其他疾患
檢查 右上1牙冠完整 輕度松動 齦緣少量出血 叩（+）冷熱反應遲鈍 X線顯示未見根折 牙周膜間隙輕度增寬
診斷 右上1牙震盪
治療 患牙調牙合 松動牙固定 該牙休息 定期復查做牙髓活力測試 如牙變色及時做根管治療

我打字慢 先給你3個常用的病例 有時間 我接著回答你

5. 皮膚科病例怎麼寫

我治療過會指甲的病歷給你抄過來！

R1 經檢查腳指甲患有甲蘚，本人要求治療

雙足指2，3，4指灰色變厚，中間隆起．

診斷：＊＊＊

R2 普診

完了，會指甲也屬於皮膚科的，希望對你有幫助！

一名因上嘴唇癤腫2天，伴高燒、頭痛而前來急診的男性青年患者，經體格檢查：體溫39.5℃，左上唇、眼周圍組織紅腫、觸痛，鼻唇溝外側有1.5cm直徑的紅腫硬塊，在硬癤和硬塊的皮膚表面均有多個小膿點。經追問病史，原來他在兩天前左上唇長了一個小瘡，發癢不適，即用手指擠壓小瘡，瘡口流出黃水，當時似乎好了些，但當天晚上，就出現了上述症狀。醫生根據病史和檢查結果，診斷為上唇癤腫並發海綿竇血栓性靜脈炎。經抗感染治療後病癒。

因為口腔頜面部的血管豐富，構成深、淺兩個靜脈網，互相吻合，但沒有靜脈瓣，血液既可以向心迴流，也可離心反流。因此，面部尤其是兩側口角至鼻根部位，即被醫學上稱之為「危險三角區」，在這個部位發生感染（如癤、癰等）後，若隨意搔抓、擠壓、挑破、熱敷及意外損傷等，都可導致炎症迅速擴散。因為擠壓癤、癰時，可使膿液和靜脈內含細菌的栓子進入顱內海綿竇，引起顱內海綿竇血栓性靜脈炎，嚴重時可危及生命。

當面部尤其「危險三角區」發生癤腫，早期可用2％碘酊塗抹患處，連續數次，保持局部清潔，癤腫通常可逐漸消散；如癤腫增大，周圍紅腫或唇癰初起，這時局部應外敷中葯，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在癤頂周圍，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇癰，可在硬性浸潤區敷用六合丹；若膿頭潰破，或有膿栓形成時，局部應加用高滲鹽水紗布持續濕敷，以利引流；如膿栓阻塞，引流不暢時，可在破潰孔處加用少量化腐丹，以促使壞死組織溶解，膿栓液化脫出。

6. 口腔檢查表如何填寫 有沒有填寫過得的 給個參考

口腔檢查表正面：
1.表格各項不能有空白，未查及陽性體證者（/）表示
2.1）缺失牙或末萌牙者（-）表示
2）齲齒者用1.2.3.4.5表示
3）完好充填體者（F）表示
4）不良充填體者（X）表示
5）非齲性牙體缺損者（D）表示
6）全冠者（C）表示
7）瘺管者（O）表示
3.松動度：0度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
叩痛：（-）無疼痛 （±）感覺不明確或酸痛 （+）輕度疼痛 （++）疼痛介於 + —+++ 之間 （+++）輕叩即疼痛或統統劇烈
捫痛：無0 有1表示
牙石：無0 有1表示
口腔檢查表背面：
4.口腔其他情況可用V表示
異常用牙位表示
1）口腔頜面部
2）口腔軟組織
3）義齒修復 a.無 b.有
4）發育異常
5）阻生齒
6）其他
齲病分為五度，
第一度為釉質齲，破壞在釉質內，色黑浸狀、白堊狀；形表面缺損，卡住探針；質松軟、粗糙
第二度為牙本質淺齲，洞底在牙骨質淺層；
第三度為牙本質深齲，洞底在牙本質深層，但未引起牙髓及根尖病
第四度為洞底在牙本質深層，或已穿髓，牙髓已感染或壞死；
第五度為殘根以及牙冠全部或絕大部分破壞，非齲所致的殘根不包括在內。
按照齲壞程度分的。

7. 門診病歷應該怎麼寫

我估計你的計劃行不通，因為病歷只是一種參考。要請假需要診斷證明，這個證明需要門診辦公室蓋章（醫生開出的都是無效的，需要門診辦公室核對門診病歷後，蓋章生效），而且門診假條最長只有2周時間，如需要復診後再開。再者，各個醫院的門診病歷所用的紙張都是不同的，大的醫院用的都是可復寫的紙張，一份給病人，一份存檔...，不知道你怎麼能？

8. 中醫病歷書寫範文

中醫(中西醫結合)病歷書寫範文

住 院 病 歷
姓名：. 性別：男年齡：5歲 民族：. 出生地：.
婚況：未婚職業：. 單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時間：2002年4月13日10時病史採集時間：2002年4月13日10時
病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後
主訴：反復發熱、咳嗽5天
現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中葯及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。
既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及葯物過敏史。
月經婚育史：
家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。
皮膚、粘膜及淋巴結：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊。
態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物：
二陰：前後二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock(－)， Kernig (－)。
實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據：
四診合參，本病當屬祖國醫學之「咳嗽」范疇，證屬「風熱型」。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失於宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之徵。
西醫診斷依據:
1.病史：反復發熱、咳嗽5天。
2.症狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫診斷：咳嗽
風熱型
西醫診斷：急性支氣管炎
實習醫師：
住院醫師：

9. 常見口腔疾病的病歷書寫

一、病歷書寫總要求
⒈在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應註明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。
⒉語言通順，術語正確，繪圖標記正確。
⒊增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。
⒋主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續治療。
5.發現病歷誤、漏時應於篇尾補記並說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。
6．牙片袋上註明病人姓名、病歷號。
二、病歷首頁
⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。
⒉葯物過敏史註明過敏葯物或記為「否認」。
存檔病歷首頁應另外記載以下內容：
⒊診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。
⒋主訴牙（主訴病）每次診治後需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。
三、主訴
⒈部位＋症狀＋發病時間（或病程日期）
⒉有些主訴可不含症狀或發病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。
⒊復診：同一患牙或疾病寫治療後自覺症狀。
四、現病史
主訴牙（主訴病）病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。
五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合並至其他項或省略）
⒈正確記錄患者陳述（與本病有關的）。
⒉無陳述時記明情況
六、檢查
牙體牙髓專業、口腔兒科專業
⒈齲齒、牙髓及根尖病。
⑴主訴牙的牙位或與主訴、症狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。
⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恆牙胚等情況。
⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。
⑷必要時的牙髓活力檢測結果。
⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。
2復診：詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療後反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。
牙周專業
⒈正確記錄；
牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。
⒉牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表：
探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。
⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。
⒋正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。
⒌復診詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。
粘膜專業
⒈正確記錄
⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。
⑵與粘膜專業有關的皮膚及全身情況。
⒉正確記錄必要的血液檢查、塗片檢查及活體組織病理檢查。
⒊詳細記錄上次治療後反應及本次檢查所見。
口腔外科
⒈詳細記錄需拔除的主訴牙：
牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。
⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。
⒊口腔頜面外傷。
⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。
⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。
⒋關節疾患、炎症、腫瘤。
⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。
⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。
⒌正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。
⒍正確記錄其他陽性所見。
⒎復診：詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。
正畸專業
⒈完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內必須填寫「詳見正畸病歷」。
⒉詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。
⑵按要求填寫口腔一般情況。
⑶正確描述正畸專業所見：
合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄「－」。
⑷正確描述和記錄X線片所見。
⒊復診：詳細記錄上次治療後情況及本次檢查所見。
修復專業
⒈正確記錄牙體缺損所見。
基牙位置、形態、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。
⒉正確記錄牙列缺損所見。
缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。
⒊正確記錄牙列缺失所見。
⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。
⑶垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。
⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。
⒍正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。
⒎復診：治療後的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。
七、診斷
⒈診斷依據充分、診斷名稱正確。
⑴主訴牙（主訴病）的診斷。
⑵其他病的診斷。
⒉診斷不明確時應記錄「印象」或「待查」。
⒊三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診，並做出詳細記錄。
八、處置
⒈治療設計
⑴簡明設計方案。
取得患者或其監護人的同意。
⑵治療設計合理，必要時附以圖示。
⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。
⑷專科病歷中詳細記錄治療設計。
⒉臨床技術操作
⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用葯及手術、（記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態及冠髓情況）。
⑵按照質量控制指標完成治療過程。
⑶疑難病治療超過療程，應及時請上級醫師會診並詳細記錄，必要時由會診醫師填寫會診意見。
⑷主訴牙預約或階段治療結束後定出復診日期。
⒊臨床用葯
詳細記錄用葯名稱、劑量用法等情況，合理用葯，正確用葯。
九、簽名
經治醫師、指導醫師簽全名，簽名字跡清晰。