昏倒後頜面部外傷主訴怎麼寫

㈠ 這個主訴怎麼寫

發熱1天

㈡ 請問下外傷患者的主訴怎麼寫

如果說傷的頭部可以寫「頭部外傷1天伴頭疼頭暈」

㈢ 請問一下，這個病案的主訴怎麼寫

主訴是病人這次就醫的直接原因，他覺得最不舒服的症狀。一般用病人自己的話來記錄。不超過30字。
現病史是病人從發病到現在的經過，症狀變化過程，主要是和這次發病相關的

㈣ 打架外傷主訴怎麼寫

法律分析：1、原告的姓名。2、被告的姓名、性別、工作單位、住所等信息，法人或者其他組織的名稱、住所等信息。3、訴訟請求和所根據的事實與理由。4、證據和證據來源，證人姓名和住所。

法律依據：《中華人民共和國刑法》 第二百三十四條 故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致人重傷的，處三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。本法另有規定的，依照規定。第二百九十三條有下列尋釁滋事行為之一，破壞社會秩序的，處五年以下有期徒刑、拘役或者管制：(一)隨意毆打他人，情節惡劣的；(二)追逐、攔截、辱罵、恐嚇他人，情節惡劣的；(三)強拿硬要或者任意損毀、佔用公私財物，情節嚴重的；(四)在公共場所起鬨鬧事，造成公共場所秩序嚴重混亂的。糾集他人多次實施前款行為，嚴重破壞社會秩序的，處五年以上十年以下有期徒刑，可以並處罰金。

㈤ 這個病歷主訴怎麼寫

他有沒有症狀啊,如果沒有症狀,我們老師說其實也可以寫:診斷膽結石3個月.不過是在實在沒什麼可寫的時候才這么寫~我就寫過一個病檢發現胃癌15天.還有一個是治好了沒有症狀的,老師讓我寫的是:胸痛胸悶20天,緩解後3天.

㈥ 主訴的書寫要求

主訴是住院病歷中第一項內容，雖然在病歷書寫中所佔篇幅不多。但是寫好並不十分容易，現將寫好主訴的基本要點總結如下：
主訴要精練准確
症狀不能太多，不要超過20個字
症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：「發熱、腹瀉已2天」。「已」是可以去掉的修飾詞。
書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式
統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
詞語要規范嚴謹盡量用醫學術語
主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後盡量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用「咽下梗阻感或進行性吞咽困難」。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫「腹痛，腹瀉，里急後重感」。都是符合病人原意的醫學術語。
因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫
不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫：
高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一診斷的疾病特點
有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫師的主訴寫成「口角左偏、右眼閉合不全4天」。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如「發熱2天」。發熱是眾多疾病共有的症狀，要和相關的病症連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。
描寫的內容要和現病史一致
主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。
選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則
書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月」。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周」。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院復查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：「食管癌術後6月，要求住院復查」。
8、 其他 關於主訴的書寫，還有一些基本要求，如標點符號，用詞用語，書寫技巧等。

㈦ 這個主訴怎麼寫

主訴：心慌（可以加發作性）--天或幾小時，心悸一般形容心律慢時有早搏，心慌則一般形容心率快時患者的症狀。
主訴都是症狀學描述，在診斷學開始的症狀學有具體各個系統的描述，除非像「查體發現先天性心臟病」之類的描述

㈧ 病歷中的主訴包括什麼內容

主訴是住院病歷中第一項內容，雖然在病歷書寫中所佔篇幅不多。但是寫好並不十分容易，現將寫好主訴的基本要點總結如下：
主訴要精練准確
症狀不能太多，不要超過20個字 症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：「發熱、腹瀉已2天」。「已」是可以去掉的修飾詞。
書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式
統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
詞語要規范嚴謹盡量用醫學術語
主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後盡量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用「咽下梗阻感或進行性吞咽困難」。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫「腹痛，腹瀉，里急後重感」。都是符合病人原意的醫學術語。
因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫
不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫： 高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一診斷的疾病特點
有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫師的主訴寫成「口角左偏、右眼閉合不全4天」。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如「發熱2天」。發熱是眾多疾病共有的症狀，要和相關的病症連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。
描寫的內容要和現病史一致
主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。
選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則
書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月」。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周」。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院復查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：「食管癌術後6月，要求住院復查」。 8、 其他 關於主訴的書寫，還有一些基本要求，如標點符號，用詞用語，書寫技巧等

㈨ 常見口腔疾病的病歷書寫

一、病歷書寫總要求
⒈在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應註明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。
⒉語言通順，術語正確，繪圖標記正確。
⒊增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。
⒋主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續治療。
5.發現病歷誤、漏時應於篇尾補記並說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。
6．牙片袋上註明病人姓名、病歷號。
二、病歷首頁
⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。
⒉葯物過敏史註明過敏葯物或記為「否認」。
存檔病歷首頁應另外記載以下內容：
⒊診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。
⒋主訴牙（主訴病）每次診治後需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。
三、主訴
⒈部位＋症狀＋發病時間（或病程日期）
⒉有些主訴可不含症狀或發病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。
⒊復診：同一患牙或疾病寫治療後自覺症狀。
四、現病史
主訴牙（主訴病）病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。
五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合並至其他項或省略）
⒈正確記錄患者陳述（與本病有關的）。
⒉無陳述時記明情況
六、檢查
牙體牙髓專業、口腔兒科專業
⒈齲齒、牙髓及根尖病。
⑴主訴牙的牙位或與主訴、症狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。
⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恆牙胚等情況。
⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。
⑷必要時的牙髓活力檢測結果。
⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。
2復診：詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療後反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。
牙周專業
⒈正確記錄；
牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。
⒉牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表：
探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。
⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。
⒋正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。
⒌復診詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。
粘膜專業
⒈正確記錄
⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。
⑵與粘膜專業有關的皮膚及全身情況。
⒉正確記錄必要的血液檢查、塗片檢查及活體組織病理檢查。
⒊詳細記錄上次治療後反應及本次檢查所見。
口腔外科
⒈詳細記錄需拔除的主訴牙：
牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。
⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。
⒊口腔頜面外傷。
⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。
⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。
⒋關節疾患、炎症、腫瘤。
⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。
⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。
⒌正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。
⒍正確記錄其他陽性所見。
⒎復診：詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。
正畸專業
⒈完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內必須填寫「詳見正畸病歷」。
⒉詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。
⑵按要求填寫口腔一般情況。
⑶正確描述正畸專業所見：
合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄「－」。
⑷正確描述和記錄X線片所見。
⒊復診：詳細記錄上次治療後情況及本次檢查所見。
修復專業
⒈正確記錄牙體缺損所見。
基牙位置、形態、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。
⒉正確記錄牙列缺損所見。
缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。
⒊正確記錄牙列缺失所見。
⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。
⑶垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。
⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。
⒍正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。
⒎復診：治療後的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。
七、診斷
⒈診斷依據充分、診斷名稱正確。
⑴主訴牙（主訴病）的診斷。
⑵其他病的診斷。
⒉診斷不明確時應記錄「印象」或「待查」。
⒊三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診，並做出詳細記錄。
八、處置
⒈治療設計
⑴簡明設計方案。
取得患者或其監護人的同意。
⑵治療設計合理，必要時附以圖示。
⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。
⑷專科病歷中詳細記錄治療設計。
⒉臨床技術操作
⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用葯及手術、（記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態及冠髓情況）。
⑵按照質量控制指標完成治療過程。
⑶疑難病治療超過療程，應及時請上級醫師會診並詳細記錄，必要時由會診醫師填寫會診意見。
⑷主訴牙預約或階段治療結束後定出復診日期。
⒊臨床用葯
詳細記錄用葯名稱、劑量用法等情況，合理用葯，正確用葯。
九、簽名
經治醫師、指導醫師簽全名，簽名字跡清晰。