膠原酶為什麼能損傷神經

① 腰椎間盤突出膠原酶溶解術後小腿肚到腳後跟疼且麻木是怎麼回事

有疼痛和麻木說明還是有神經受壓的表現，一個可能是腰椎間盤突出的膠原酶溶解術刺激到了神經，需要時間修復，一個可能是溶解術沒有解決受壓迫的神經。，

② 膠原酶化學溶解術怎麼樣

膠原酶化學溶解術，是有很多優點的：

1. 可以達到根治椎間盤突出所致疾病的目的。膠原酶具有特異溶解性，可以溶解突出的椎間盤組織，解除其對神經根和脊髓的壓迫。術後注意休息和康復鍛煉，一般不易復發。

2. 安全性高。在CT引導下准確進入注射部位，不損傷神經、血管等重要結構。

3. 創傷小，痛苦小。不損傷骨質和韌帶，保持了脊柱的完整性。操作中無痛苦。

4. 費用低廉，住院時間短。一般情況下，5～9天可以出院，減輕了患者的經濟負擔。

膠原酶化學溶解術，亦稱膠原酶溶核術是在C型臂X線機、CT引導下，將膠原酶准確地注射到突出的椎間盤內及其周圍，使突出的椎間盤溶解並吸收，解除其對神經根的壓迫，達到與手術摘除椎間盤突出物同樣的效果。優良率可達90％以上。由於該治療方法創傷小，並發症少，療效可靠，已成為治療椎間盤突出所致的頸椎病、腰椎間盤突出症有效的微創介入治療方法之一。

治療原理

1. 膠原酶溶解術是將膠原酶注入病變的椎間盤內或突出物的周圍，依靠膠原酶分解膠原纖維的葯理作用來溶解膠原組織，使突出物減小或消失，以緩解或消除其對神經組織的壓迫，從而使患者的臨床症狀得到改善。膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纖維環中的Ⅰ型和Ⅱ型膠原，與人體組織滲透壓相等的膠原酶溶液不破壞組織細胞和神經細胞，對血紅蛋白、乳酪蛋白、硫酸角質素等蛋白無損害，能在正常的生理環境和酸鹼度下分解膠原纖維，使其降解為相關的氨基酸並被血漿所吸收。

2. 將膠原酶注入病變的椎間盤內或突出物的周圍，依靠膠原酶分解膠原纖維的葯理作用來溶解膠原組織，使突出物減小或消失，以緩解或消除其對神經組織的壓迫，從而使患者的臨床症狀得到改善，這種治療方法稱為膠原酶溶解術。

3. 椎間盤髓核組織主要由粘多糖、膠原蛋白構成，瑞典學者Carl Hirsch於1959年進行了木瓜凝乳蛋白酶，則無應用抗生素的必要。倘若在X線室及無消毒條件的CT室進行操作，患者體質情況又較差時，治療後應當應用抗生素1周。因為一旦椎間隙發生感染或發生硬膜外腔感染，處理上較為棘手。預防的方法是在嚴格無菌環境下進行操作。

③ 膠原酶腰椎間盤溶解術的副作用及並發症

1、術後疼痛椎間盤內注射的患者較易發生術後疼痛加劇，究其機理，椎間盤容積有限，膠原纖維在膠原酶作用下出現降解，導致椎間盤內容物增加和椎間盤內壓增高，椎管內竇神經受到激惹後出現。疼痛持續時間較長的原因是：椎間盤是機體中最大的無血供組織，其物質代謝完全依靠軟骨板的滲透或經纖維環彌散，代謝速度較慢。另外，這種疼痛反應多呈單波峰曲線，即注葯後基本無痛，伴隨溶解物的增加，疼痛反應逐漸加重直至達到高峰。隨著溶解物的吸收，椎間盤內壓逐漸減低，疼痛反應也逐漸減輕直至消失。同時，這種疼痛反應還與患者的纖維環破裂程度、注入膠原酶的濃度和液體量以及患者對疼痛的耐受程度等具有直接關系。通過臨床觀察，以400～600U/1ml注入者疼痛反應輕，1200U/2ml注入者疼痛反應重。對於疼痛加劇患者，在疼痛高峰期可下肢截癱使用麻醉性鎮痛葯如哌替啶或嗎啡來緩解疼痛。
2、尿瀦留與腸麻痹
此兩種副作用偶見於椎間盤內注射的患者。其機制是由於椎間盤內壓增加後椎管內竇神經受到刺激引起自主神經系統功能紊亂所致。為預防此副作用，可在治療前給予灌腸，口服緩瀉劑或酌情給予小劑量的利尿葯。多食用粗纖維食物，增加腸蠕動。
3、脊柱失穩性腰背痛
此種情況可發生在進行椎間盤內注射的患者，與膠原酶的應用劑量和濃度具有直接關系，人體腰椎間隙（椎間盤厚度）大約為9mm，椎間盤被溶解後椎間隙變窄，脊椎小關節出現重疊，椎間關節的關節囊有竇返神經分布，而竇返神經對牽拉反應較為敏感，這樣就會出現反射性腰背部不適感和疼痛。預防的措施主要是依據臨床體征並結合影像學特點確定合適的膠原酶用量。
4、雖然有關膠原酶椎間盤溶解術的過敏反應在國內外均無報道，但作為一種生物制劑，其存在發生過敏反應的高度可能性。為何無過敏反應的報道，可能與臨床注葯前採取相應的抗過敏措施等較為妥當有關。故在臨床進行膠原酶椎間盤溶解術時，注射後首先應觀察患者有無過敏反應的發生，一旦出現，應立即給予對症處理，原則與其他葯物過敏相同，因為膠原酶本身沒有特異性的拮抗葯物，同時也無法在治療前進行過敏試驗。
5、椎間隙感染
椎間隙感染患者的主要臨床表現為腰背部肌肉痙攣明顯，腰痛加劇，有深壓痛，白細胞計數和分類正常，血沉明顯增快，早期X線檢查無特異徵象。大約在1個月後出現注葯椎間隙變窄，椎體骨質破壞，伴有硬化，3～4個月出現椎體融合。
臨床處理包括給予抗生素，腰部制動或雙下肢皮牽引，必要時行雙髖人字石膏固定，固定和應用抗生素的時間應為6周以上。椎體融合後腰背痛症狀即可消失。
6、神經損傷
造成神經損傷的主要原因是在穿刺過程中誤傷脊髓神經外膜，高濃度的膠原酶溶液使神經根發生脫水變性等。嚴重者可發生下肢截癱。國內發生下肢截癱的已有多例，有的還是知名專家所為，教訓慘痛。對此，應採取如下預防措施：①盡量在局部麻醉下進行穿刺，進針速度應緩慢。②一旦發生誤穿神經根時應停止操作，等7～10d後再行穿刺。③注葯前應認真行回抽檢查，如有血液或腦脊液應放棄注射。④如出現神經損傷的體征，應每天檢查受累神經根區的感覺、肌力、深反射、病理反射、腦膜刺激症狀、腰背痛情況、體溫變化等。同時給予大劑量的神經營養葯物，並同時選用針灸、電刺激、穴位注射或埋線等輔助治療手段。合並有肌肉萎縮者，應及時進行功能鍛煉。神經性肌肉癱瘓者，在經肌電圖檢查證實後可擇期行肌腱移位術或相應關節的融合術。
7、繼發性腰椎管狹窄
關於膠原酶椎間盤溶解術引起繼發性腰椎管狹窄的問題，通常認為此種狹窄是由於纖維環溶解椎間隙高度下降所致，以治療後1～2個月時最為明顯，3～6個月時椎間隙又有不同程度的增寬；6個月以後椎間隙不再有變化。在動物實驗時觀察到，在實施椎間盤溶解術之後的3周至2年內，將實驗動物分批處死後可見被膠原酶溶解的椎間盤組織被透明纖維軟骨替代充填。據此推測，椎間隙高度在椎間盤溶解術之後先是變窄，後有所恢復是由於透明纖維軟骨充填所致。所以，施行椎間盤溶解術的患者，應有3個月左右的恢復和適應時間。

④ 膠原酶的介紹

膠原酶的化學名為膠原蛋白水解酶(Collagenase)，它能在生理PH和溫度條件下特異性地水解天然膠原蛋白的三維螺旋結構，而不損傷其它蛋白質和組織。膠原酶的化學本質是一種蛋白質，因此，這對溫度、PH和導致蛋白質變性的各種因素均非常敏感，極易受到外界條件的影響而改變其本身的構象和性質。

⑤ 論文「酶」

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近年來隨著臨床疼痛醫學、神經生理、神經解剖、神經生化、神經內分泌以及
葯理、醫學影像學等諸學科的深入研究和發展，對腰椎間盤突出症治療這一重要課
題，重新引起臨床醫師和社會的廣泛關注。本文就腰椎間盤突出症治療的發展史與
現狀、膠原酶治療的基礎研究及膠原酶治療腰椎間盤突出症的若干問題綜述如下。

1 腰椎間盤突出症治療的發展史與現狀

1934年，美國學者Mixter和Barr〔1〕通過手術證實和治癒腰椎間盤突出症壓
迫神經所致的坐骨神經痛，開創了手術治療腰椎間盤突出症的先河。1959年，瑞典
學者Carl Hirsh〔2〕提出設想用某種酶注入椎間盤內，加速椎間盤的退化過程，
使之纖維化縮小來減輕對神經根的壓迫。美國學者Smith(1964)〔3〕從中得到啟示
，首先採用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)注入椎間盤內，溶解病變的髓核組織來
治療腰椎間盤突出症，從而開創了化學溶解療法治療腰椎間盤突出症的歷史，使腰
椎間盤突出症的治療進入了一個重要的歷史發展階段。美國學者Sussman(1968)〔
4〕在此基礎上提出用膠原酶(collagenase)注入椎間盤內進行治療。70年代腰椎間
盤突出症膠原酶治療技術在我國萌芽。1975年由朱克聞、董宏謀首先開展膠原酶治
療腰椎間盤突出症的臨床應用，在經過臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期並取得了令人滿意的治療
效果基礎上，90年代衛生部批准在全國開展並推廣。為應用膠原酶治療腰椎間盤突
出症這一新的醫療技術的發展，創造了有利的條件，提供了廣闊的發展前景。

2 膠原酶治療椎間盤的基礎研究

正常腰椎間盤是由纖維環、髓核及軟骨板構成。人體椎間盤髓核是一個高度含
水的組織，水分佔80%～90%；乾性成分中，蛋白多糖佔65%，膠原約佔25%，膠原纖
維無定向排列成一疏鬆的立體網路。纖維環中水分佔60%～70%；乾性成分中，蛋白
多糖佔20%，膠原佔60%。椎間盤內主要含有Ⅰ型和Ⅱ型膠原分子，從纖維環的外層
到內層，膠原構成由Ⅰ型逐漸變為Ⅱ型。Ⅰ型膠原提供纖維環的張力強度，Ⅱ型膠
原提供承受壓力強度。當腰椎間盤突出時，髓核中的水分含量下降，膠原含量可達
60%或更高。Bromley等〔5〕用狗進行的實驗認為：膠原酶注入盤內劑量達400u～
500u時，有纖維環內緣的輕微溶解，超過這個劑量溶解作用將增加，但也只是纖維
環內緣的溶解，注入膠原酶2w之後溶解程度不再增加。孫磊等〔6〕將膠原酶注入
兔椎間盤內後觀察到：膠原酶注入盤內24h，可見髓核結構破壞；1w後髓核濃縮，
纖維組織增生；2w時椎間盤髓核結構界線不清；4w時椎間隙狹窄，髓核結構消失。
被纖維軟骨替代，但纖維環的外層膠原纖維結構無變化。Sussman(1968)〔4〕首先
提出並證明膠原酶可以溶解術中切取的人體椎間盤組織，證明膠原酶能迅速地、選
擇性地溶解髓核和纖維環中的膠原纖維。Sussman(1975)〔7〕進行的毒性試驗表明
：膠原酶行盤內、靜脈內、腹腔內、脊柱旁及硬膜外注射有相當大的安全范圍，膠
原酶對透明軟骨、骨及成熟的纖維組織如前、後縱韌帶作用極小，對硬脊膜、馬尾
神經等接觸也不會造成損害，腰神經根等神經實質對膠原酶不敏感，但認為膠原酶
鞘內注射可引起嚴重的並發症。

3 膠原酶用於腰椎間盤突出症治療中的若干問題

3.1 膠原酶治療機理

膠原蛋白水解酶(collagenase，簡稱膠原酶)，其化學本質是蛋白質，是一種
有催化作用的高度特異性生物催化劑，是唯一能作用於膠原組織螺旋結構的酶，能
在生理pH值及溫度條件下水解天然膠原纖維。人體內源性膠原酶與膠原分子在細胞
內共同合成，以酶原的方式處於潛伏狀態〔8〕。當椎間盤內環境改變或受到機械
作用時，椎間盤纖維細胞崩解，酶激活物進入基質激活處於酶原狀態的膠原酶，使
其具有生物活性，膠原纖維出現降解。降解的結果引起椎間盤本身出現自溶，使纖
維環強度下降，出現裂隙或破裂，並引起相應的臨床症狀。當外源性膠原酶以酶原
的形式大量注入病變的椎間盤，便被其中的酶激活物激活。膠原酶被激活後作用於
膠原分子的全部3條α-鏈，距氨基酸端的3/4處，將膠原分子水解為3/4和1/4兩個
片段，使之溶解度增加，易解鏈變性被其他 蛋白酶水解〔9〕，最終降解為相關的
氨基酸，被血漿中和吸收。由於椎間盤的總體積明顯縮小，從而使突出物減小或消
失，對神經組織的壓迫得以緩解或消除，臨床症狀得以改善或消失。

3.2 膠原酶治療對象選擇

對膠原酶治療對象的選擇至今仍缺乏統一認識，國內外至今尚無統一標准，如
何選擇病例，提高治療效果，是有待進一步探索和研究的課題。有作者〔10〕提出
對椎間盤向側後方突出大於10mm，椎間盤突出伴鈣化、伴側隱窩狹窄等均可列為適
應症。目前國內多數學者比較一致認定的是：單側腰腿痛有明顯神經根壓迫症狀；
經系統保守治療無效者。凡伴有過敏體質、馬尾綜合征、代謝性疾病、椎間盤炎或
椎間盤感染、心理變態、腰椎管狹窄或脊椎滑脫、非椎間盤源性腿腰痛、孕婦及1
4歲以下兒童、突出物游離於腰椎管內及突出物已鈣化或骨化者均不宜列為治療選
擇。適應症的選擇恰當與否，直接關系治療效果，故此筆者認為對治療對象應慎重
選擇，不宜過寬。

3.3 膠原酶治療方法

目前臨床上主要有以下5種方法：(1)經皮斜刺或側方直刺椎間盤(盤內)注射法
。此法是經典注射法，適用於各種類型的椎間盤突出，尤其適用於椎間盤膨出、中
央型突出或偏斜不重者。其穿刺途徑安全，定位客觀，精確可靠，效果確實，但操
作要求准確。筆者主要採用此法，我們認為此法具有針對性強，直接溶解膠原纖維
的作用。(2)經皮椎間孔硬膜外側隱窩突出物局部(盤外)注射法。此法適於突出物
偏向一側，而且突向神經根管，臨床有神經根刺激症狀者。此法針對突出物，准確
性要求高，術中需造影確定，效果可靠。(3)經椎板外切跡或小關節內緣行硬膜外
側隱窩穿刺法。此法系盤外注射的改進法，由宋文閣等〔11〕提出並應用於臨床。
此法進路骨性標志清楚，定點明確，進針角度和方向固定，可變范圍小，但其應用
時間較短，目前臨床報道較少。(4)經皮棘突旁硬膜外注射法。它是經椎板間隙利
用硬膜外套管注射法。適用於多間隙突出或老年體弱有明顯骨質增生並有骨橋形成
者。在操作時需在最高位間隙穿刺插管，並將硬膜外導管送到最低突出間隙，邊退
管邊向突出區域注葯。此法簡單、安全，但效果不如其他方法 。(5)經皮切吸與膠
原酶注射聯合法。此法是先將椎間盤髓核組織吸出，使椎間盤內壓力降低並有一定
空隙，再注入膠原酶，使葯液均勻地滲透到纖維環部，髓核及纖維環得到充分溶解
。但其操作復雜，外套管針較粗，創傷相對較大。目前國外均採用盤內法注射，國
內盤內、盤外均有使用。

3.4 膠原酶臨床療效及與手術療效對比

目前國內報道膠原酶治療優良率在60%～84%，有效率在83%～96%。筆者治療2
5例，優良率為74%，有效率為92%，基本上報道一致。經過比較，盤內法與盤外法
治療療效並無明顯差異。Weinstein(1986)〔12〕將膠原酶注射與手術組進行了詳
細比較，其結果為：化學溶核組治療後近期疼痛緩解者為51%，手術組為41%；3個
月後疼痛緩解者化學溶核組為75%，手術組為70%；1年後化學溶核組為86%，手術組
為80%；2年以上無需其他治療者分別為86%與88%。治療後第一年度復發率化學溶核
組12%，手術組18%；10年後化學溶核組為32%，手術組為39%，需再次手術。治療後
短期感覺良好，恢復工作者化學溶核組為90%，手術組87%。根據比較，化學溶核組
的有效率高於手術組，而復發率卻低於手術組。化學溶核術顯得更為優越。

3.5 膠原酶治療的副反應與並發症

3.5.1 副反應

①疼痛反應。一般在治療後3～10天疼痛可比治療前加重，但筆者體會往往多
在注葯後1～2h後即開始出現疼痛加重。其原因是膠原酶的注入增加了盤內容積，
同時膠原纖維在膠原酶作用下出現降解。導致椎間盤內容物增加，使盤內壓升高及
降解過程中的化學刺激反應，竇椎神經受到激惹後出現的〔13〕。

②尿瀦留和腸麻痹。是由於盤內壓力增高後竇椎神經受到激惹引起植物神經功
能紊亂所致〔13〕。

③脊柱失穩性腰背痛。椎間盤溶解後椎間隙變窄，小關節將出現重疊，對竇返
神經的刺激，出現反射性腰背部不適和疼痛。

3.5.2 並發症

①過敏反應。膠原酶作為一種生物制劑，存在過敏反應的可能。楊述華等〔1
4〕報道1例二次注射發生過敏反應；謝國華等〔15〕報道1例於注射後8h出現過敏
性休克。

②椎間隙感染。主要表現為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細胞計數和分
類可正常或升高，血沉增快。高翔等〔16〕報道1例椎間隙感染。

③神經損傷。多為穿刺針刺傷脊神經根或穿刺過程中誤傷脊膜或神經外膜，高
濃度膠原酶使神經根發生脫水、變性，一旦誤入蛛網膜下腔，輕者出現化學性腦膜
炎，重者可發生截癱。高翔等〔16〕報道2例神經損傷致腓骨長、短肌癱疾，經治
療後一個月恢復。湯華豐等〔17〕報道全麻下2例產生腰神經根症狀，半年後隨訪
尚未完全恢復。鞠作金等〔18〕報道1例出現化學性腦膜炎及嚴重的神經根損傷，
術後1年隨訪肌力仍未完全恢復。

④繼發性腰椎管狹窄。

3.6 尚未解決的問題

3.6.1 膠原酶用量問題

目前報道盤外注射膠原酶用量基本一致，都為1200u；但盤內注射用量尚未完
全統一，各家報道有400u、600u、1200u三種規格。另外，椎間盤病變程度與所用
膠原酶劑量問題尚未達成統一標准。

3.6.2 有關造影劑使用問題

目前盤外注射一致使用造影劑進行定位，而盤內注射定位時是否非要使用造影
劑問題並未達成一致，各家觀點不一。臨床上有單純靠腰椎正、側位定位的，也有
在此基礎上注射造影劑行椎間盤造影定位。另外，造影劑是否對膠原酶的溶解作用
產生影響這一問題仍未見有系統研究報道。

3.6.3 副作用和並發症問題

如何有效地預防和治療膠原酶注射產生的副反應及並發症，目前尚未達成一致
的方案。另外，對所有治療的病例進行系統、完整的CT及X線復查結果方面，仍未
見有完整、准確的臨床報道。

綜上所述，只要嚴格掌握適應症以及正確熟練的操作方法，膠原酶注射溶解術
不失為一種有效的治療方法。且療效與手術治療無明顯差異。它住院時間短、操作
較簡單、並發症少、痛苦小、病人負擔較輕且安全有效，即使失敗也不影響再次手
術，為腰椎間盤突出症增加了一種可供選擇的治療方法。相信隨著膠原酶基礎研究
的不斷深入及臨床應用的進一步開展，膠原酶注射法必將成為繼傳統保守治療之後
首選的治療方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻
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骨與關節損傷雜志.1997，12(6)：325

⑥ 腰椎間盤突出患者，注射膠原酶後疼痛加劇

你是做的盤內注射還是盤外注射？？？
一般情況下盤外注射不會出現這種狀況
盤內的話會有
因為盤內注射膠原酶後
髓核會先膨脹
後收縮
間接加重神經根壓迫症狀
用點脫水葯
甘露醇啊
七葉皂苷鈉啊
有條件用神經妥樂平
都行
也就三五天的事
如果沒錯的話
預後應該挺好的